Testimonios: Niños, neumonias y Kussmaul

Les dejamos otro aporte del Dr. Gonzalez.

Diga 33

Los grandes científicos son los que observan la naturaleza, la desnudan, cuestionan y tras ensayos diversos, logran que el resto podamos entenderla. El médico debiera ser investigador, además de buen clínico. Para serlo, la llave del conocimiento clínico es el estudio de la interpretación de los sentidos: la semiología.

La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico clínico. Es la ciencia básica del médico y quien se aparte de ella, será un buen técnico, mas nunca un médico completo. Ahora pregunto ¿cuando y cuánto estudiamos semiología? ¿Nos estamos actualizando en su aplicación? ¿O es algo que estudiamos en la etapa de pregrado y salvado el examen nunca más?
Todos sabemos que la semiología, de no hacer algo al respecto y la protejamos, va en vías de extinción. No es un tema menor, sino todo lo contrario. El día que dejemos de ser clínicos, vaya a saber qué sucederá, pero seguro no será algo bueno. Es una ciencia que ha pasado a tercer plano, al ser arrollada por el mundo moderno, que avasalla y quita tiempos.

Si lo pensamos, todo es un tema de tiempos. Para hacer un diagnóstico clínico necesitamos tiempo y con él, entrenamiento. El buen clínico precisa entrenamiento para tener sus sentidos prontos para descubrir en el paciente los datos del examen y del interrogatorio que le faciliten encontrarle la pista a la enfermedad. Nadie puede en 5 minutos hacer eso. ¿O sí?
Yo andaba viendo niños en el triage de la emergencia, los cientos de mocos que se ven en el invierno. la misma historia una y otra vez. De repente estaba con un enano que consultaba por fiebre y tos de 3 días. Inmerso en las cuatro paredes del viejo triage donde teníamos como cinco camillas para irles viendo en tandas, veo que la pediatra de guardia se me acerca y me pregunta: Ché Seba, ¿no le pediste la placa todavía? ¡Mirá como tiene el cachete!.... Acto seguido me fijé en que aquel lactante tenía un cachete muy eritematoso, y no era porque se hubiera apoyado en los hombros de su madre. ¿De qué me estás hablando? le pregunté a mi jefa. Mirá nene, pedile la placa y ya te cuento que tiene la neumonia a izquierda -que era del lado del eritema-.... y metele, que afuera hay cientos de madres quejándose del retraso...

Pues resulta que el susodicho tenía bruta neumonia lobar y terminó marchando muy bien con los antibióticos indicados. La jefa se me perdió en el bullicio de la guardia y para cuando me la crucé ya ni tiempo tuve de preguntarle dónde había aprendido eso. Fui a la fuente a buscar el signo del cachete así aprendido. Les cuento a los que tengan interés que está descrito en el viejo y querido tratado de pediatría de Nelson. Nota: en ese libro si no está todo, pega en el palo.

Lo que me impactó del descubrimiento de ese signo, fue la magia que envolvió el momento. La semiología tiene ese embrujo que sólo domina el que la conoce o se esfuerza por descubrirla. Con nuestras manos y sentidos en marcha podemos encontrar cosas sin siquiera pedir un examen. ¿Cuando fue la última vez que hicieron un diagnóstico sin pedir un estudio paraclínico? ¿Cuánto tiempo pasamos sentados frente a nuestros pacientes escuchando sus quejas? Y si no podemos desligarnos de los estudios, pues por lo menos podríamos pedirlos con una pregunta hechas clínica en un comienzo.
Hoy, a propósito de un par de pacientes vividos en el hospital las últimas semanas, recuerdo a un alemán que brilló en el siglo 19 y que era tan buen clínico como investigador: Adolf Kussmaul.
Kussmaul vivió durante una época en que el imperio alemán estaba en un apogeo científico, cuando la fisiología comenzó a ser aplicada en manera coordinada con la clínica. El buen Adolf describió muchas enfermedades variadas. Desde la polarteritis nodosa al sindrome pilórico. Dejó descritos tantos signos que llaman la atención y que hace que no haya uno, sino varios signos de Kussmaul: el pulso paradójico que vemos en los tamponamientos torácicos, la reptación gástrica en las estenosis pilóricas, la supuración del conducto de Wharton en infecciones parotídeas. Su vedette, y por todos conocido es lo que él describió como "hambre de aire", la respiración típica del diabético acidótico.

Leí la historia de este alemán a propósito de este signo tan particular. Pero lo que más me llamó la atención de este genio médico europeo fue su relación con los faquires. ¿Qué dice este muchacho? ¿Faquires?
Faquir, o "pobres" en persa, son aquellos milenarios seres que desarrollaron mendigando, habilidades fuera de lo común. Por el mango, eran capaces de tragarse una espada rígida y no morir en el intento. Adolf se apoyó en estas habilidades para desarrollar las primeras técnicas de endoscopía. La gastroenterología surge así como especialidad. Ejemplo de que ver y observar no son la misma cosa. Asombroso.

Hasta la vuelta,
Sebastián

Testimonios: La bocina de Jorge (EPAP, PEEP, CPAP)

Les dejamos otro de los aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.

Hoy pretendo hacer el ejercicio de contarles un par de historias y explicar lo que entiendo de algunos temas. No pretende ser una clase ni mucho menos, sino todo lo contrario. Pretendo aprender explicando, que es la mejor manera de aprender. Si encuentran errores en lo que cuento tanto mejor. Les pido me escriban así seguimos aprendiendo juntos.
Hace un tiempo asistí a una tele conferencia donde unos mejicanos disertaban sobre ventilación del distrés respiratorio. Repetían con su acento "pep" una y otra vez... En Uruguay el acrónimo suena a bocina y describe la presión positiva al final de la espiración. Le llamaré de aquí en adelante "pip" a la peep.

A mi me costó entender la nomenclatura y aún me confundo. Algunos compañeros no vinculados al intensivismo me han preguntado si no son todo lo mismo. ¿Lo son? Cuando intento explicar lo que entiendo me embrollo en palabras. ¿Cuál es la diferencia entre EPAP, PEEP, CPAP? ¿Son el mismo perro con distinto collar? Me daba verguenza preguntar una y otra vez estas cosas, ningún libro me lo aclaraba y en el cuidado intensivo la jerga hace que la confusión se expanda y llamemos peep a la cpap, y alvesre ... Para el médico general y el pediatra es importante involucrarse con estos temas ya que el soporte respiratorio no invasivo se hace cada vez más frecuente y hay aparatos ventilatorios por todos lados, hasta en los domicilios de grandes y chicos. Más de un colega que hace radio quiere dar marcha atrás cuando llega a una casa y hay una tortuga con luces funcionando.  

La bocina es una presión positiva espiratoria. Para generar pip necesitamos una válvula espiratoria independiente del flujo de aire que haya, colocada en el ventilador. También pueden serlo nuestras cuerdas vocales (quejido=autopip=pip intrínseca=nosotros queremos dejar cerrado del sistema de alguna forma parecido a como hacemos con el amigo Antonio Valsalva). Pero cuando hablamos de pip lo hacemos para ventilación mecánica invasiva. Esta válvula impide que el sistema respiratorio al espirar vuelva a la presión atmosférica, o sea que deja al sistema respiratorio con presión. Esto sucede al FINAL. Como la forma en que empecé a entender ventilación mecánica es el salvador y complejo ambú, les recomiendo que vean cómo funciona una válvula de peep (sí sí desarmen una si pueden en sus trabajos), y verán que no es más que una perilla con un resorte valvulado. Es más, exijan a los dispensadores de las móviles que siempre los ambú tengan una. Si alguien usa un ambú es porque requiere ventilación mecánica y hoy día dejar pip es casi obligatorio. Aunque sea un poquito.

La prima hermana, la cpap antes se conocía como "peep espontánea" porque se usa en los que respiran solos. Pero no son lo mismo aunque sean dos presiones. La pip es al final, la cpap es una presión CONTINUA en la vía aérea donde se aplica un flujo continuo de gas en AMBAS fases respiratorias, ya desde la inspiración y sin válvulas. Por eso dejan de roncar los roncadores cuando usan cpap ya que impide que cierren sus vías aéreas. La otra prima, la "Epap" es cuando dejamos en ventilación no invasiva (sin tubo) presión positiva ESPIRATORIA luego de haberles dado una presión positiva en la inspiración (IPAP) en aquellos que respiran solos. No hay EPAP sin IPAP ya que IPAP+EPAP=BINIVEL=BIFASES=BIPAP. En resumen, dejemos presión en la vía aérea de alguna forma y evitemos que los alveolos se colapsen. La forma la elegimos según si puede ayudarnos el paciente o no.

Bueno, si hasta aquí llegaron los que ni idea tienen lo que escribí, les contaré una historia, la de Jorge, que algo sabe del tema y leyendo sus escritos entenderán algo mas de las virtudes de la presión positiva.

Hay momentos que definen nuestras vidas. Una visión, un hecho, un sueño. Algo. El de Jorge fue una noche en que lo llamaron para cuidar a un recién nacido que agonizaba con dificultad respiratoria. Familiar de un colega amigo. Antes de saber lo que iría a hacer esa noche, Jorge había estudiado mucho. Estudio cirugía, y se interesó por el otro lado de la mesa operatoria ingresando al mundo de la anestesia infantil en una época que se intubaba niños con los dedos porque casi no existían las palas de laringoscopios para niños chicos. La idea genial de Jorge surgió estudiando lo que estaban haciendo un tal Harrison y su equipo en Sudáfrica, que encontraron una explicación para el quejido de los neonatos con membrana hialina. 

La naturaleza, nuestra sabia madre, le informa al niño que se está quedando sin capacidad residual, entonces le impone que cierre sus cuerdas y así se impide el colapso alveolar. Esto mejora la ventilación alveolar y la oxigenación. Pero claro, todo tiene un costo y límites. Este mecanismo se agota porque impone un gran trabajo respiratorio. Los sudafricanos intubaban estos niños y veían que el nene que hasta el momento de intubarlos estaban con quejido, tras la intubación desaparecía. El quejido se iba, todos contentos, menos el niño que en vez de mejorar, empeoraba. Y si lo extubaban, el quejido volvía y el niño oxigenaba mejor. ¿Qué hacía el ensordecedor quejido? ¿Qué le estarían quitando con la intubación?

Entonces Jorge se puso a buscar una manera de agregarle al tubo un quejido artificial, ese algo más que el tubo a su paso por las cuerdas quitaba: presión. Imitó el quejido natural. Se le ocurrió añadir una línea de aire bajo agua para generar presión en el sistema. Ingenió uno igual con una carpa cefálica con una entrada para un flujo de aire que al apretarla aumentaba la presión intracarpa . Así surgió el cpap. Como siempre, las ideas simples, las más geniales. Aquella noche que comentaba, fue la primera vez que se administró presión positiva continua al intubar en la clínica pediátrica. Y la mortalidad neonatal cayó a pique.

En la medicina intensiva la pip y el cpap tuvieron idas y vueltas, amoríos y desencuentros. La ventilación dejando presión positiva al finalizar la espiración comenzó a aplicarse por el mundo médico por Barach y colaboradores por el 1938, para el edema pulmonar cardiogénico. Luego ante el devenir de los diuréticos de asa, pasó a segundo plano. Hasta que el mundo de la aviación empezó a interesarse por su aplicación para oxigenar a los aviadores a gran altura. Los pilotos no la toleraban muy bien (sobretodo su corazón) así que la abandonaron por ventilación con presión intermitente. Pasaron muchos años hasta que George Gregory, aquella noche del 71 le salvó la vida a aquel niño -que aún está vivito y coleando - y cambió el mundo de la ventilación para siempre. Gracias Jorge.

Además de una entrevista a George Gregory, les dejo un abrazo y un link interesante para los que piensen que un ambú es simple. ¡Cuánto se equivocan!  

http://www.youtube.com/watch?v=ZPJQRogximU

Testimonios: La Zona Gris de Juan

Una vez más tenemos el gusto de compartirles lo que escribió el Dr. Gonzalez haciendo referencia a los prematuros muy extremos.

Hoy escribo con más preguntas que respuestas. Mi idea es pensar con
ustedes lo que hago y hacemos, con una historia que no es cuento. ...

Al llegar a la guardia, Juan ya estaba en camino. Venía de camino en
el útero para nacer con sus incipientes 24-25 semanas, porque había
sospecha de infección ovular. Con dos días de membranas rotas, el
obstetra tratante sospecha infección y dice hasta aquí llegamos. Luego
de analizar la historia vimos que el embarazo (que era el tercero y
con dos niños sanos) planificado no había tenido mayores
inconvenientes hasta ese momento.

Hablamos en los minutos previos a la cesárea -y más que nada
escuchamos- a la madre y a la tía acerca de lo que les habían dicho
los colegas antes y durante el traslado: que Juan era muy inmaduro,
que las posibilidades eran pocas, que el riesgo para ambos eran
altísimos si no se cortaba la gestación , etcéteras y etcéteras...La
tía agradeció la voz calma de mi compañera -y mi profesora- de guardia
que no mojó lo llovido... se limitó a hablarle cándido, tranquila y
serena y cómo pretendíamos ayudar a Juan cuando naciera. ¿Para que
seguir repiténdole los problemas que vendrían? ¿No tenía esa madre ya
bastante shock cuando se dio cuenta que se había roto la bolsa? La
madre de Juan le repitió a mi compañera lo mucho que le agradecía y le
afirmó que por primera vez se sentía tranquila... También nos dijo que
creía en los esfuerzos de dios y nuestra con nuestras máquinas... Nos
hicimos una idea de sus intereses y deseos...
Y así fuimos a la cesárea.

Para quien haya vivido la situación, entenderán de lo que les hablo
cuando digo que hay pocas visiones más cercanas al desnudo (físico y
social) como persona como el estar como paciente en una mesa de bloq
quirúrgico. Ver a la madre semisentada tapándose como puede mientras
le pinchan la espalda, con ojos perdidos hacia el entorno y sin un
objetivo claro, con una decena de personas desconocidas gritando (con
los rostros y cabezas cubiertas), corriendo a los golpes los tachos de
alrededor de aquella dichosa mesa... ¡Carne pa la picadora! Luego de
la pintura iodada helada en su piel, de que la iluminaran con focos y
todos los consortes llegaran a la mesa, la madre de Juan escucha la
voz del obstetra que pregunta a todos los presentes menos a
ella....¿Podemos empezar?
Así y allí nació Juan.

Al costado de la dichosa mesa estábamos nosotros que extendíamos una
bolsa sin tacho para recibir los 700 gs de Juan. Esos gramos no le
ayudaron para respirar y comenzó la reanimación... Embadurnada su piel
en líquido fue un triunfo fijarle el tubo a sus diminutos labios. Hubo
que usar adrenalina y masaje para que recuperara vitalidad...
Reconocer si estaba intubado o no otro problema porque al correr 1 cm
el tubo quedaba en la garganta... Juan llegó a la unidad, se usó
surfactante y se conectó al respirador sin mayores problemas. Su
ombligo recibió los catéteres que le infundieron medicación. Durante
todo ese periplo mil veces se me cruzó la cabeza si lo que estaba
haciendo estaba mal o bien. Vi el reloj más de una vez. Pero Juan
quería vivir y lo ayudamos de esa manera.

No fue el primer prematuro tan extremo que atendía, pero no hay
recetas, todos son distintos y hay que individualizar cada situación.
Siempre me vuelvo como dije, con más preguntas que respuestas. Y
cuando aclaro algo me surgen otras dudas... Le pregunto a mis colegas
qué piensan y las voces como todo son dispares. Abundan los que sólo
cuentan las ganadas.... "Hasta el día de hoy me visita fulanito que
fue un 25 semanas y está divino" ¿Pero por cada uno de esos cuántos no
nos visitan? Y los que no lo hacen... ¿es porque no viven más o porque
no pueden contarnos como están?.... También están los que te contestan
a raja tabla: "Yo no reanimo a esos niños". Me cuesta creerles tanta
seguridad. Claro está que si está sin ninguna vitalidad no hay mucho
que hacer.... pero si te llaman a las 3 de la mañana (como suele
ocurrir) y te muestran en una bolsa ese prematuro rojo como camarón,
llorando y moviendo sus brazos no le hacés nada? ¿No habría que
ponerle morfina por lo menos para que no le falte al aire y no le
duela nada mientras lo dejás morir calmado porque es tan inmaduro para
sobrevivir?

Otros deslindan toda la responsabilidad en las madres y ponen en los
padres las decisiones: "Si los padres quieren yo les hago todo"
Pero... ¿qué decisiones puede tomar esa madre que está asustada,
rodeada de túnicas que la asustan más y de un entorno hostil que
destruyó junto a esa rotura de bolsas el sueño de un embarazo normal?
Una mujer se puede preparar para cursar su embarazo, pero nunca se
prepara para afrontar la prematurez... ¿Debemos dejar en sus manos
tamaña decisión? ¿Qué padre te va a contestar que no quiere reanimar a
su hijo? En ese punto difiero y creo que debemos también asumir como
profesionales la responsabilidad de ser responsables en nuestro rol
para tomar decisiones... No quiero contarles los que me han dicho que
hacen todo para no tener problemas legales... Pero bueno, a esos les
cuento que ya hay denuncias ganadas en otros lares por haber metido
niños sin indicación a cti... A fin de cuentas es como me decía un
amigo... el buen médico es el que no atropella, observa y hace menos.
Claro está que fuimos formados para hacer y hacer... Lo más fácil es
poner el tubo y la vía, lo más difícil es evitar tener que hacerlo y
reconocer cuando está indicado y cuando no.

Hoy sabemos que los prematuros tan extremos viven más y se mueren
menos con la ayuda de las unidades de cuidado intensivo, aunque nadie
puede afirmar que los sobrevivientes tienen menos secuelas en su
desarrollo posterior... Si sumamos una búsqueda de qué evidencia
fuerte hay para apoyar qué conductas seguir frente a estos dilemas
éticos a esta altura del partido, veremos que aún no hay ninguna de
verdadera fortaleza. Todos caracolean.

No sé cómo seguirá Juan, y cómo serán sus primeros días de vida. Si me
apoyo en lo que he vivido, seguramente le irá mal y sería tan posible
que llegue a vivir sin secuelas como que Uruguay gane el mundial de
basquet... La zona gris de la reanimación (entre las 23 y 25 semanas)
se puede convertir en muy clara a los pocos días. Eso sí, hay que
querer y poder ver la claridad y no enceguecerse. Si lo encontramos
con un ductus abierto incerrable, o acidótico a pesar de las
correcciones, o mal perfundido a pesar de los inotrópicos, o con una
hemorragia cerebral grave o con una radiología sin pulmones... da cómo
para repensar a Juan en ese momento. La viabilidad hay que repensarla.
Y repensar si Juan pudiera hablarnos qué nos diría... Seguro pediría
algún calmante, pediría que quiere estar con su mamá, pediría que no
lo pinchen más, que no lo saquen de la cuna para ponerlo sobre la
balanza helada, que no lo rodeen de más máquinas que ni sabe para qué
sirven y que no se sigan acercando tantos hombres con túnicas para
hablar de él del otro lado del vidrio empañado de la incubadura...
Quizás hasta allí llegó la vida de Juan y debemos ayudarlo a que su
vida termine lo mejor posible. Nuestras acciones no favorecen el
beneficio buscado a un mínimo costo, sino todo lo contrario.

Yo he estado con la túnica al otro lado, discutido montones de los
"sistemas" de Juan, de las "funciones", he armado máquinas diferentes,
lo he pinchado, y también le he dicho a la madre que espere un poquito
afuera mientras lo reviso... He llamado a supervisores para saber cómo
corregir tal problema del medio interno... también alguna vez he
querido seguir adelante no importa qué... Pero me he arrepentido. Y he
puesto analgésicos, he ayudado a personas a morir bien y sin dolor, me
he peleado con compañeros para no seguir, he pasado tardes enteras
charlando con padres que me pedían que no querían que fulanito no
sufriera más... Una vez un padre, mientras reanimaba a su hijo me
dijo: "Doctor, por favor... ya está" y así terminó una reanimación...

Sigo con preguntas y abrumado con lo vivido (como me pasa tantas veces
al atender recién nacidos) y preguntándome si hice bien o mal en
reanimar a Juan por ejemplo...mas quisiera preguntarle a esa madre
cómo está, cómo se siente, como piensa que piensa Juan en estos
momentos. ¡Ojalá pudiéramos preguntarle a Juan! Me gustaría encontrar
algún trabajo que me cuente otras voces que no escucho. La de los
padres que tuvieron prematuros que fallecieron, la de los que los
tienen vivos con un montón de secuelas, la de los propios prematuros
crecidos.... Desde que empecé a atender nacimientos siempre me llamó
la atención cuál es la primer pregunta que hacen los familiares cuando
ven al crío salir del paritorio... No te preguntan si era varón, ni si
respira, ni si tiene todos los dedos... lo que primero preguntan es
¿Cuánto pesó? Esos resabios del peso, es la propia sabiduría popular
que pregunta inconscientemente algo que antes era pronóstico... Los
que pesaban poco hace 20 años no vivían, ni se reanimaban más que por
excepciones. El buen peso era buen síntoma de que todo estaba bien y
hasta el día de hoy eso se arrastra. La gente ya sabe que cuando nace
un prematuro la cosa está mal aunque no lo quiera repetir a los cuatro
vientos...

Quizás de aquí a 20 años tenga algunas respuestas para saber cómo
desenvolverme mejor ante la viabilidad de la vida de los niños que
atiendo.... o quizás tenga más preguntas quién sabe... Igual no me
cansaré de seguir preguntando y preguntándome, con pocas verdades y
más incertidumbres, sin pretender nunca tener  la unanimidad como
escudo.

Sebastián

Testimonios: Temblores

 Les dejamos otra de estas joyitas del Dr. Sebastián Gonzalez.

La puerta de la emergencia estalla y un hombre lloroso irrumpe en el recinto con su niño en brazos. "Doctor por favor haga algo que se me muere" es el grito desesperado del señor que deposita en tus manos, lo más valioso que tiene... su hijo. La mirada perdida, fija y gris del niño no te busca y todo su cuerpo es un saco de temblor y rigideces...
Parece un muerto.

Pocas cosas asustan tanto como el ver a un niño en convulsión. Pocas cosas magnifican la duración del tiempo y convierte a un segundo en minutos y los minutos en días. Un clásico de la pediatría de emergencia que asusta siempre.

La primera vez que me pasó esto estaba leuqueando en la puerta del Pereira y no tuve la mejor idea de estar parado sin hacer nada a dos pasos de la entrada. El niño que estaba ahora en mis brazos y en plena convulsión me transformó en una estatua y no tenía ni idea de cómo proceder frente a la súplica del padre. El que me salvó -y al niño- fue un enfermero que vio mi cara, me arrebató el niño y lo llevó a una camilla con una máscara de oxígeno puesta. A la hora, el mocoso estaba pidiendo teta mientras yo seguía en un tembladeral... Era una convulsión febril como tantas que me hicieron también descubrir el fascinante mundo de la pediatría y la capacidad del niño sin límites de convalecer.... ¿Cómo aquel niño que hacía un rato estaba medio muerto en mis manos ahora pedía la teta?

Así aprendí también cómo era un rostro maquillado de terror, la cara de aquel padre. Y la mía. Desde entonces respeto como nada al niño que convulsiva y entiendo la angustia de un padre cuando te relata el episodio. Así también me enojo cuando un colega se viste de soberbia y descalifica al padre al interrogar el episodio. "¿Fueron 10 minutos o menos? ¿Movía el brazo al principio o era todo el cuerpo? ¡Por favor póngase de acuerdo!  Lo más seguro es que ese padre esté en shock un buen rato y no sepa ni pueda darnos la información que precisamos y que llegue de forma involuntaria a cambiarnos el relato. No soy padre pero supongo debe ser la emoción más aterradora el ver convulsivar a tu propio hijo.

Esta anécdota viene a cuento porque hace un tiempo atendimos a un niño con encefalitis a herpes que se presentó en convulsión. Varón sano de 6 meses que tuvo la mala pata de contraer esa desatrosa enfermedad. La primera consulta fue por una convulsión febril compleja cursando una infección respiratoria cuyo relevo infeccioso (LCR incluido) no mostraba nada raro y no aparentaba estar gravemente enfermo. Se le dio el alta con control clínico y estaba de vuelta a los dos días con un cuadro más grave. Regresó con sindrome convulsión-coma con hipertensión craneana descompensada que necesitó hasta una craniectomía decompresiva.

Hablé con la compañera que lo atendió la primera consulta que fue a buscarme con la pregunta de si habría obrado mal. Mi respuesta fue que la verdad no sabía. Ella me dijo que le dio el alta muy segura y que el niño parecía tener sólo una convulsión febril (que es lo que seguro todos hubiéramos pensado en esa primer consulta). El LCR extraído en ese primer momento era normal (aunque los estudios virológicos quedaban pendientes) y el niño tenía un examen postcrítico neurológico normal para su edad. La cuestión planteada es a lo que tantas veces el médico emergencista se enfrenta:dar el alta o no con un LCR normal en la mano. Siempre me rechinó eso de hacer una maniobra invasiva del SNC y dar el alta a las dos horas. Un LCR normal no descarta infección central por más que la aleja... el sentido común me dictó siempre que si hago la maniobra e invado lo más cuidado de la economía de un niño es porque pienso que pueda tener una infección allí.... De ahí a estar dos horas después el alta a la casa es algo que las pautas me dictan a veces hacer pero nunca convence...Me inclino a prolongar la observación internado hasta ver como evoluciona el campeonato sinhacerle nada y todo: observarlo. Y no doce horas sino las que necesite yo para estar tranquilo.  La EVOLUCION clínica es un arma valiosísima y vilipendiada en el mundo apurado que nos toca vivir... Ese mundo en el que es más difícil no hacer que invadir, el de los resultados rápidos y el YAÍSMO convertido en casi religión...

Si hubiera quedado internado ese niño por ejemplo (aún sin hacerle nada), se hubiera visto que continuaba con fiebre, que nunca volvió a alimentarse bien y que dormía más de lo común... Esto es con el diariodel lunes claro está, y quizás esta otra conducta no hubiera impedido una evolución tan catastrófica...

Hoy, a mi regreso vacacional y con otro año en curso, les envío una linda revisión de la Ped in Review acerca del mundo de las encefalitis y otro caso clínico chileno sobre un caso de herpes parecido al que tuvimos... Agradezco a los amigos que me piden que siga escribiendo impresiones como estas de hoy. La mejor manera de que al arte de la medicina prosiga y pase de generación a otra es compartiendo vivencias, errores, alegrías y derrotas... todo lo que hace que la medicina sea la expresión más  colorida de la vida misma. Lo que hago no es más de compartir cosas vividas por mí y por otros que me lo contaron. Me alegra gusten y sirvan. Los dejo.

Abrazo, Sebastián

Craniectomía descompresiva en encefalitis herpética. Caso clínico RAÚL BuStoS B.1, SEBAStIÁN VIguERAS A.2, JAImE PINto V.2 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 467-472

Encephalitis in the Pediatric Population Stephen J. Falchek Pediatrics in Review 2012;33;122 DOI: 10.1542/pir.33-3-122

Piojos! Que hacemos?

Les dejamos un artículo interesante sobre Piojos en el blog de Farmacia Principal 124 , que les recomendamos leer entero, sobre todo por las recomendaciones y remedios caseros, que acà obviamos:

En muchas ocasiones te habrás preguntado y..¿ ahora qué? Estadísticamente 1 de cada 5 niños presentaran un infestación por piojos durante el curso escolar ,asi que probablemente tarde o temprano os ocurra.

1. En primer lugar hay que inspeccionar la cabeza con una luz brillante e incluso ayudarnos de una lupa. Repartir el cabello a mechones pequeños y buscar tanto los piojos como las liendres haciendo mayor hincapié en la nuca y detrás de las orejas.Parece obvio pero hay que ser perseverante en la búsqueda ya que a veces son difíciles de encontrar. 

2. Si detectamos un foco de infestación es el momento de aplicar un tratamiento. No antes. 

Sólo aplicaremos el tratamiento si detectamos que el niño tiene tanto piojos como liendres.

Hay diferentes tipos de tratamientos:

1. Con insecticidas como la permetrina y el malatión que los mata.

2. Sin insecticidas como los que están compuestos por siliconas naturales que crean una capa impermeable sobre el cabello consiguiendo asfixiar a los piojos.

3. Los aceites esenciales de plantas aromáticas como las del árbol de té, la lavanda, la citronella o el geranio también son muy eficaces. Ayudan a que los piojos desprendan sus pequeñas garras del cuero cabelludo.Son una buena alternativa en casos de niños asmáticos, con problemas dermatológicos o en niños de corta edad donde el uso de insecticidas no es recomendable.

Es muy importante aplicar el tratamiento de la manera correcta siguiendo las instrucciones que marca el prospecto de cada producto. Algunas recomendaciones a tener en cuenta en el uso de un tratamiento antipiojos:


· No utilizar de manera conjunta diferentes tratamientos pediculicidas

· Leer y seguir siempre las instrucciones del tratamiento antes de su aplicación

· La loción se aplica sobre el cabello seco y con un masaje. Debe mantenerse aplicada el tiempo que indique el prospecto tapando con un gorro y después aclarar con abundante agua

· Si son productos con insecticida durante la aplicación de la loción deben protegerse los ojos, la nariz y la boca de la persona tratada y de la que lo está aplicando.Y si son en spray debe ser en un lugar ventilado.

· No usar secador eléctrico, ni planchas.

 

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Testimonios: LOS ZETAS

les dejamos despuès de un tiempo otro artículo escrito por nuestro compañero Sebastián.

Lo que la ignorancia vela, los libros alumbran.

Siendo residente de primer año, en una guardia de piso en el hospital,
me llamaron para revisar a un niño que había ingresado. Era un
lactante tierno con la famosa desnutrición del primer trimestre. Con
dos meses, parecía un viejito. Como eran las tres de la mañana sólo
atiné a indicarle leche modificada (que tragaba desesperado) y regresé
al cuarto médico para intentar dormir. En la sala a la mañana los
compañeros se encargarían de hacer los cálculos obligados de peso,
talla, y todo el plan de reparación nutricional del cual yo no sabía
ni pitos...

La sorpresa fue cuando una docente atinó a preguntarme: ¿y que score Z
tiene para peso y talla? ¿Zeta? le pregunté. Son las tres de la mañana
y querés que me ponga a hacer matemáticas? - Ni idea, pero está piel y
hueso el botija mirá- proseguí y me zambullí entre las sábanas... Sólo
atiné a ver de refilón su cara como tomate ante mi poco académica
respuesta.... Para ser sincero a esa altura de mi carrera lo de zeta
me sonaba más a un cártel de narcos mejicanos que a un índice
estadístico....Un desastre.

Aunque no es mi tema preferido, pero es indudable que es vital para el
pediatra conocer, hoy les acerco un precioso artículo de la Ped in
Review que enfoca ciertos puntos acerca del "Failure to thrive", "el
fallo de medro"... en fin, el nene que no crece... Como una revelación
me llegó la destrucción de unos cuantos paradigmas.

El que más me rompió los ojos (y que nunca había escuchado siquiera
comentarios): que no todo niño sano sigue su carril de crecimiento una
vez que lo ha alcanzado...¡No! Existe además de un "catch up" un
"catch down". Pues qué interesante fue para mí el descubrir que está
demostrado (les acerco el artículo que lo encontró ya en el 2004) que
los niños sanos -en sus primeros dos años sobretodo- pueden cambiar de
percentiles hacia abajo... ¡hasta un 45% de los lactantes menores de 6
meses lo hacen y cruzan hasta dos carriles mayores de las curvas de
peso! ¡Y son 100% sanos, como para ponerlos en una propaganda de
conaprole!

Otra novedad que se veía venir: la paraclínica hay que tirarla a la
basura en estos niños si no hay orientación clínica previa.... Al
menos esa es la evidencia al día de hoy: las "rutinas de primera
línea" no hay que usarlas si no tenemos una pensamiento brújula que
nos guíe... Más de un mareo y ganas de tirar alguna paraclínica que no
pega con el nene que nos mira desde la camilla ha generado esta cara
conducta...

Hasta la vuelta, espero sirvan los materiales.

Salute, Sebastián.

Shifts in percentiles of growth during early childhood: analysis of longitudinal data from the California Child Health and Development Study.

Lo que no te mata te hace mas fuerte.

El siguiente video, que se volviò viral al poco tiempo es producto del Seattle Children's Hospital.
Una excelente inciativa.

Lo que no te mata te hace mas fuerte - Seattle Children´s Hospital

La música del video: Kelly Clarkson - "Stronger"
Vìa - Somos medicina

Lengua Geográfica

Les dejamos una entrada que vimo en un blog excelente, llamado elpediatrademishijos sobre esta condición benigna.

Lo primero que hay que decir de la lengua geográfica es que es una condición benigna (notar que no es enfermedad) que afecta a aproximadamente 3 de cada 100 personas (bastante común, ¿no?) y que es más común en adultos que en niños, aunque los pediatras sí la vemos con considerable frecuencia.

Generalmente no causa ninguna molestia (es asintomática) aunque algunas personas refieren sensibilidad aumentada a los alimentos calientes, condimentados o picantes (que si son niños, ni siquiera deberían comerlos).

¿Qué causa la lengua geográfica?

No se conoce o no se entiende bien cual es el origen de ésta entidad. Existen algunas teorías pero ninguna es definitiva. Algunos casos se presentan con mayor frecuencia en familias, y se han encontrado marcadores genéticos con los que se asocia más frecuentenmente.

También hay una aumento en la incidencia de lengua geográfica en pacientes con psoriasis.

Otro nombre con el que se conoce la lengua geográfica es glositis migratoria benigna.

¿Cómo se presenta?

Las manifestaciones típicas de la lengua geográfica son:

Un area definida de eritema (enrojecimiento)
Atrofia o ausencia aparente de las papilas filiformes (un pedazo “pelón” en la lengua)
Borde blanco de contorno irregular (mapa)
Resolución espontánea en un área de la lengua y aparición en otra
Periodos libres de lesiones

Las lesiones deben distinguirse de aquellas que aparecen en los casos de estomatitis enteroviral o herpética (físicamente son muy diferentes) y de las lesiones por cándida (conocido como algodoncillo), así como escaldaduras químicas (por alimentos ácidos) o por líquidos o alimentos calientes.

No es necesaria ningúna intervención médica si se confirman las características de la lengua geográfica, ya que no es una enfermedad y no necesita tratamiento.

En los casos en que se presentan lesiones en la lengua, que son persistentes (no cambian de lugar ni desaparecen espontáneamente) o que se acompañan de otros síntomas es muy importante consultar a un especialista, para encontrar el origen de su padecimiento.

Testimonios: El Coqueluche

Otro artículo del Dr. Sebastián Gonzalez, se los dejamos:

El año pasado comenzamos a vivir en nuestras unidades de cuidados
intensivos ciertos casos de coqueluche grave.

En ese momento empezamos a conocer en Uruguay el nuevo perfil
epidemiológico -con diversas estrategias preventivas como es la
vacunación "en capullo" del recién nacido- y las nuevas tácticas de
tratamiento para la ahora llamada "Pertussis fulminante". A pesar de
que los primeros casos fueron comunicados por el 93, entre nosotros el
golpe lo tuvimos durante en el 2011.

Resulta interesante que los autores recalcan un alto índice de
sospecha y el tratamiento agresivo de inicio para no ir corriendo a la
enfermedad de atrás...
El caso que estamos viviendo es típico y por demás interesante al
ilustrar lo devastadora que puede ser la enfermedad, y lo
impredictible de su comportamiento.

Les acerco algunos artículos que tratan el tema.
Se hace énfasis en ventilación precoz con sedoanalgesia, alarma frente
a los signos clínicos de mala evolución, evitar acidosis e hipoxemia a
toda costa; uso de inotropicos que permitan vasodilatación pulmonar
como la milrinona o la dobutamina; leucodepleción por exanguinación...
en fin, todo un desafío...

Me parece fundamental compartir los casos entre toda nuestra comunidad
para obtener mejores resultados... La nueva Tos Convulsa ha llegado
para quedarse según parece.

Saludos, Sebastián

Coqueluche Grave: Puesta al día

Impact of Rapid Leukodepletion on the Outcome of Severe Clinical Pertussis in
Young Infants
Helen E. Rowlands, Allan P. Goldman, Karen Harrington, Ann Karimova, Joe
Brierley, Nigel Cross, Sophie Skellett and Mark J. Peters
Pediatrics 2010;126;816; originally published online September 6, 2010;
DOI: 10.1542/peds.2009-2860

Protocolo de tratamiento de la tos convulsa
grave en la Unidad de Cuidados Intensivos
de Niños (UCIN) del Centro Hospitalario
Pereira Rossell
Cecilia Machín , Alberto Serra , Carlos Olagüe3, Amanda Menchaca

Pathology and Pathogenesis of Fatal Bordetella
pertussis Infection in Infants
Christopher D. Paddock et al

Testimonios: Reanimando.

Les dejamos una vez más lo que nos comparte el Dr Sebastián Gonzalez, residente de pediatría, sobre la reanimación.

Reanimar es una actividad inherente a nuestra labor. El gran reto. Con
el enfermo y con nosotros mismos.

¡Un médico por favor! claman quienes nos necesitan girando
desesperados el cuello y dejan en nuestras manos lo más preciado: la
vida misma. Abriendo la cancha, el médico se enfrenta a los más
diversos escenarios. Y no hay marcha atrás. Una camilla, dentro de una
casa, en un estadio, en la calle, en un paritorio. Para los pediatras
la situación cobra doble o triple significado. La responsabilidad se
multiplica. El niño no pide ayuda cuando está mal la más de las veces,
sino que son sus padres, sus tíos, los abuelos. Toda la familia. Y en
nuestras manos quedan las vidas de muchos, ya que perder un hijo, es
perder un pedazo de sí mismo.

Para mí reanimar es una actitud y una práctica que da enteras
satisfacciones. Pero más que nada lo primero: ACTITUD. Entregar
nuestras destrezas al cien por ciento. Reanimar es enfrentarnos con
nosotros mismos: es EL gran desafío.

Las definiciones son variadas para el mataburros: "Restablecer las
fuerzas o el vigor" "Hacer que alguien recupere el conocimiento"
"infundir ánimo al que esté triste o deprimido". De todas ellas se
puede extraer algo, aunque para cada uno de nosotros puede tener las
más distintas connotaciones. Todos somos diferentes -por suerte- y
podemos enfrentar la reanimación con diferentes estilos. Unos más
nerviosos, otros con parsimonia y tranquilidad. Pero lo que sería
inadmisible sería encarar una reanimación sin actitud.

En neonatología tenemos un gran plus que debería traducirse en mejores
resultados: nos podemos ANTICIPAR. Tenemos una ventanita de tiempo que
nos permite ver y conocer al niño antes de siquiera tocarlo. Allí
metido en el útero, lo vemos mover, podemos investigar como está su
salud y la de la madre que lo aloja...

"Hay un 28 semanas, pero está requieto, todo bien" dice el obstetra.
CHAN. Esa frase nos da una chance. Mejor dicho: le da una gran chance
al niño. ¿Qué hago? ¿Cuál es la conducta? ¿Y cuáles son los
resultados? ¿Hacemos siempre lo que debiéramos? ¿O mejor que lleguen
las ocho y que quede para la próxima guardia? y miramos el reloj. O
quizás intentamos algo diferente...

Avisamos al CTI que preparen la unidad, chequeo el material de la mesa
de reanimación, discuto el paciente con el colega que me avisó,
releemos la historia clínica y llenamos juntos los huecos que faltan.
Hablamos en conjunto con los padres: le explicamos cuáles son los
escenarios posibles, las conductas, dónde va a ir su hijo, cómo lo voy
a tratar. También me voy a la computadora y releo la patología de la
paciente y preparo la mente y a mi equipo para cuando nazca ese niño.
Jorge me dicen los padres que se llama. Llega el fin de guardia. Jorge
tuvo suerte y no nació. Ganó un día en maduración, se sigue alimentado
en el mejor medio protegido. Me toman la guardia y al compañero que la
asume le paso todo lo vivido: lo que se resolvió, cómo es la situación
clínica, están todos avisados. Alertas y preparados. Si a Jorge le
tocó nacer, estoy más tranquilo y a Jorge ya lo conozco bastante.
Estaban esperándolo en el CTI, la incubadora caliente y vuelvo a
charlar con los padres, que aunque asustados ya tienen una cara
conocida y referente que los contiene en tan trágica situación. Salió
todo dentro de lo esperado, le digo, ahora hay que ir pasito a paso,
tranquilos. La tragedia de la prematurez un poco se atenúa y damos a
esos padres -que ya no tendrán a ese gordito rubio, rechoncho, de
ojos alegres y abiertos de los comerciales de la Johnson- cierta
tranquilidad y continencia...

En aquella otra guardia ante el aviso del obstetra del que estaba
quieto a las 28 semanas yo me quedo mateando estirando las piernas
porque ya vengo de otra guardia, y cansado miro la tele, respondo cual
zoombie mensajitos preparando la comilona del fin de semana. Pasan las
horas. Me olvido. Me acuesto. Y a las dos horas en pleno sueño me
avisan: cesárea de urgencia por favor a bloc quirúrgico. Llego
rascándome las legañas y con mal aliento a la sala. Las luces me
enceguecen. Me pongo mal los guantes y toco la pared sin darme cuenta.
La instrumentista me reta. La quiero matar y al obstetra porque me
había dicho que estaba quieto. Mentiroso. Siempre lo mismo con estos
tipos. El que sí está quieto sin respirar es un prematuro bastante
inmaduro que tengo entre manos. Debo intubarlo y la que me ayuda es la
primera vez que vive una reanimación neonatal. Entre manotazos la
corro y consigo el material que necesito. Lo intubo sin problemas. Un
lujo. Pero el neopuff anda mal y marca cualquier presión. ¡Pasame el
ambú! grito y ya estoy bien despierto. Andá coordinando una cama en el
CTI le aviso a la nurse encargada quien a los cinco minutos me
contesta: Doctor no hay camas disponibles en la unidad, el niño tiene
que ir a un CTI externo. Me quiero matar. Paso dos horas ventilando,
se me cansa la mano. Cuando salgo de la sala hablo con el padre. Todo
bien, pero es prematuro vió, está grave, se puede morir sí claro; los
del CTI luego le darán el informe. Le palmeo el hombro, lo saludo y me
vuelvo al cuarto. A las ocho mi compañero me pregunta qué tal la
guardia. No sabés le cuento: no pude ni dormir, este malhecho del
ginecólogo me dijo que había un 28 semanas quieto. ¡Y terminó siendo
terrible choclo! Con ese tipo no se puede hacer guardias.. pobre
chiquilín. Tomo el bolso y vuelvo a casa, exhausto. Y de Jorge ni su
nombre sé...

Como decía al principio: El médico es el mismo, tiene las mismas
armas, pero lo que cambia es la actitud. Yo mismo he protagonizado
ambos escenarios. Sé bien claro cuál nunca repetir. Si estamos de
guardia, la displicencia genera aburrimiento y tedio, genera estrés y
malas caras. Y lo más importante: no genera nunca buenos resultados
para el depositario de nuestros actos; el niño... Intentemos
apuntarnos a nosotros mismos, analizar nuestros actos siempre sin
miedos y con confianza que reanimar es difícil pero precioso...

Paso de manos las recomendaciones actuales en reanimación de recién
nacidos que son por demás de ágil lectura y prácticas. Me las pasó un
amigo y las comparto con ustedes. Como también reanimarse es disfrutar
una buena licencia les mando un abrazo a quienes estén con sus
merecidas vacaciones. Con la mayor envidia los saludo....

Abrazo, Sebastián

Reanimacion neonatal SAP 2012 I.pdf
reanimacion neonatal SAP 2012 II.pdf
reanimacion neonatal SAP III.pdf

Sin Antibióticos por favor. (A no ser que sea necesario)

El siguiente es un video de CDC que busca formar conciencia sobre el uso racional del medicamento.

Sin Antibióticos por favor.

Testimonios: En la recta final de la residencia

Muchos, compañeros todos, estamos dando por finalizada nuestra residencia. Este lugar tiene sus particularidades, un lugar chico, con una unica facultad, hace que todos en mayor o menor medida nos hayamos cruzado en algun punto, y entre varios hemos entablado amistades de esas que perduraràn más allá del simple hecho de verse, encontrarse, y compartir momentos.

En este caso les traigo una nueva entrada a cargo de un mail enviado por el Dr. Sebastián González, entrañable compañero de guardia, quien se decidiò por ir a curar a los mas chiquitos, por lo que está finalizando su residencia de pediatría.

Se los comparto:

Este es el último tramo de mi Residencia. Van tres años. Los primeros
tres exclusivos para la medicina de niños y los más intensos de mi
vida. Una sensación que muchos compartirán.

En un curso en aquel otoño del 2009, un docente dijo algo que un
docente le había dicho y que hasta hoy recuerdo: "cada día que avanza
la residencia, la mayoría lo piensa como un día más, cuando en
realidad debería ser a la inversa: cada día, es un día MENOS"... en el
sentido que hay que aprovecharla al máximo.

No es fácil, nada fácil. Uno deja de lado muchas cosas y van
entrandole huecos y goteras: la familia, la pareja, dinero, los hijos
(los que están y los que aún no).

Ayer estuve reordenando mi archivo de fotos. Son cientas. Hay de casos
clínicos interesantes, hay radiografías, videos. Ni que hablar de
artículos (miles diría) la mayoría no leídos -como siempre nos pasa- y
que van quedando en el tintero para "más tarde". Llevo pasadas dos
agendas anuales y parece mentira la cantidad de guardias hechas. Hojas
repletas de apuntes en cualquier tipo de papel. Una fórmula, que tal o
cual suero, una dosis, los mg/k/día o cada 8 o cada 4. ¿Cada 4? No
cada seis... Ufa ¿cuándo vendrá el día que todos estos botijas pesen
lo mismo? Recetas enteras todas tachoneadas que si las agarra un
psicólogo se hace un festín...

Hay fotos de guardias, con menos panza y menos puchos al principio.
Compañeras que son ya madres y que como Tere emprendieron este
proyecto nuevo con un niño llenándole las entrañas de cariño,
incertidumbres, temores y amores. Me veo con ojeras, con cara de más y
menos amigos. Recuerdo cada foto y los motivos por la que la saqué. Me
emociona verlas escuchando tararear a Ruben Blades en el disco...

La Residencia de cualquiera de nosotros es una película. De todos los
géneros. Se vive tan intensa que uno no sabe de dónde saca fuerzas
para aguantarse otra vez la misma madre, otra vez la misma enfermera
que no quiere hacer nada, otra vez los pedidos sin llevar a destino,
otra vez al teléfono para reclamar tal exámen e interconsulta, otro
tanto para aguantarse aquel compañero que siempre te clava en la
guardia, que duerme más y hace menos. Hasta que llega un día o dos que
reventás. No querés saber más nada con el mismo docente que ve lo
negativo...ese puntito débil intrascendente y que no repara en lo que
te rompiste el lomo tratando de llevar al paciente hacia un
diagnóstico, hacia una salida. Querés salir volando, meter una bomba
-por julio por lo general cuando más soplan los mocos- e inmolarte ahí
mismo... Faltan los que te motiven, los que te digan que la medicina
es hermosa y que merece la pena el sacrificio...
Quien critica la duda, es un mediocre. Como Residentes debemos
siempre cuestionar. El residente que no cuestiona y acata todo sin
filtro es uno malo y está destinado al aburrimiento y apatía
científica.

Pero claro. No somos tan masoquistas. Hacerla rinde. Y cuestionar al
pasar raya vale. Rinde por los compañeros de la vida que te genera.
Esa mirada, esos códigos de guardias que vas ganando con la
experiencia. Ché Seba mirá que viene fulanito mañana, pasame la
guardia rápido y quedate tranqui que ya van ingresando las dos camas
aquellas y te quedan libres para ir llamando. Ese compa que te dice:
Bo andá a dormirte una siesta y ya te pido la trasnfusión que estás
pálido como un hoja... Adiviná quién vino a consultar hoy? Te acordás
de aquel que nadie sabía lo que tenía y le dimos de alta totalmente
jugados? Bueno está caminando, jugando por ahí mejor que vos y yo
juntos.... Porque el mejor docente, sigue siendo el niño. No en vano
Morquio dijo que el paciente es EL gran libro de patología. Los niños
son los que más lecciones te dan cuando ni siquiera hablan. Son los
que juegan y te traducen con una sonrisa que ya está mejor. O es el
que llora y llora desconsolado hasta que le pegás en la tecla
diagnóstica y empieza a mejorar. También son los que te enseñan tanto
cuando errás el diagnóstico, siempre y cuando lo hayas hecho
convencido de que aplicás la ley de la mejor medicina posible...

Elegí Pediatría porque no hay cosa más linda que ver curar a un niño.
Sana sana colita de rana... Aunque te mate que vuelva al mismo
cantegril, a ser vapuleado por la sociedad que los sigue excluyendo. A
pesar de ello, nada puede llenar el pecho que ver a un niño enfermo, a
un padre desesperado por su hijo y ayudarle. Esa metamorfosis que vive
un niño tan enfermo que mejora, que empieza a preguntar por sus
juguetes y dónde está el hermano que quedó en casa. Aunque no termine
siendo curativa la patrea, pero ser el bastón que lo ayude a
sobrellevar lo incurable... Caramba que hay que tener coraje para
hacer Pedatría...
Leyendo la Wikipedia veo el orígen de esa palabrita: "del griego
paidos (niño) e iatrea (curación), pero su contenido es mucho mayor
que la curación de las enfermedades de los niños, ya que la pediatría
estudia tanto al niño sano como al enfermo."

Ser Residente son esas cosas y muchas más, tres años de vaivén, meses
de idas y venidas. Tres años de conocimiento y experiencia acumulada.
Tiempo de acostumbrarse a vivir cansado, de aprender de tus r3 y de
tratar de trasmitir y proteger muchas veces a tus compañeros nuevos
cuando estás de salida para que no tropiecen en la misma piedra...

Muchos de nosotros seguiremos metidos en el hospital de una u otra
manera; a otros no veré más. A muchos extrañaré, a otros ni un poco.
Al fin de cuentas esto de ser residente no es más que un gran escaño
de la vida que elegimos trepar y superar, y que como todo en la vida
tiene toda la gama de colores...Pero colores intensos para bien o
mal... Diré que la residencia no es apta para indiferentes. El camino
es arduo pero positivo.

Leyendo la misma Wiki, la palabra Residencia aún está por escribirse
en el sentido que nosotros sabemos y sentimos. Pues a escribirla
caminando por el diccionario de la vida, que la historia, las palabras
y los sucesos son la forma que toman las acciones y elecciones de
todos los días de nuestros días...

Para este fin de año les regalo una reseña del dueño de ese escritorio
ajado que vemos en el primer piso del hospital, y que más de uno apoyó
la mochila exausto sin saber siquiera la historia del hombre que
escrituró alguna que otra cosa en él...

Este hombre fue hijo de madre adolescente -si naciera hoy sería
considerado embarazo "de alto riesgo"-, de raíz genovesa. Logró
situarnos a los pediatras uruguayos en el mundo... maracanazo cuarenta
años antes de la gloria del 50...Despido el año recordándolo.

Un año en que he recibido muchos abrazos de muchos lados que me han
emocionado. Gracias por los que contestaron mis correos, gracias por
haberlos leído y abierto el debate. Si logré que muchos de mis
compañeros -como me lo han confesado- se hayan sentido movidos a leer,
eso es mi mejor regalo. La lectura abre la cabeza y achica el mundo.

Les arrimo un apretado abrazo y resta decirles: a las órdenes. Saben
que conmigo, cuando duele, cuentan.

Sebastián.


Se adjunta el siguiente artículo: Quién fue Luis Morquio?

Campañas: Abuso sexual infantil - Brasil

El spot que les compartimos es parte de una campaña de prevenciòn de abuso sexual infantil llevada a cabo por el gobierno estadual de Santa Catarina en Brasil.

Abuso Infantil - Brasil

Testimonios: Quemado

Esta vez una no muy grata nota del Dr. Gonzalez sobre quemaduras graves en niños.

La nota de hoy no es nada buena. Duele. Los Pediatras ya habrán vivido muchas como la que les cuento y quizás les traigan recuerdos de alguna situación así.
Se las acerco con un artículo africano de este año donde se habla del manejo del niño quemado. Saludos, Sebastián.


Todo tranquilo en la guardia. Es verano y los respiratorios se fueron.
Incluso me iba a tirar a sestear y de repente me gritan: ¡Gran quemado!

Allí estaba, 6 años, hablando y mirando para todos lados asustado,temblando y empapado en sus propias llagas. La sábana en la que estaba envuelto, chorreaba agua. El juego le salió mal jugando con fuego y su padre lo rescató del rancho de chapas y costanero ardiendo, sacándolo de las llamas. Lo trajeron enseguida de aquel cante perdido en Piedras Blancas. Pero ya el daño estaba hecho. 50% de su cuerpo quemado.
Carbonizado. Todos los pelos de la nariz y cabeza chamuscados, el olor a quemado, a carne quemada llenaba la habitación. Poco dolor como se ve en las quemaduras profundas. Parecía una momia mostrándome los brazos extendidos y arrugados, con las manos en garra.

Antes de intubarlo, me preguntó: ¿Papá no se va a enojar porque prendí fuego cachita? Dejate de embromar le contesté que la casita está preciosa y papá no se enojó.

Ese padre llegó al rato porque se fugó del hospital de adultos donde no quiso que lo internaran para estar con su hijo. Todo el antebrazo izquierdo, del rescatador, estaba blanco tiza y sus dedos hinchados. Dejamos que hablara con él y le curamos el brazo. Quizás esas fueran las últimas palabras. Quizás fue la última vez que el hombre llorando, veía los ojos abiertos de su hijo.

Yo estaba durmiendo la siesta y me desperté cuando escuché el fuego rajando- me dijo mientras caminaba desconsolado para un lado y otro. –Andá a hacerte ver ese brazo- le contesté sabiendo que no iba hacerlo.

El pobre Alexis se jodió la vida. Porque estos accidentes pasan en los ranchos. Pasan donde las paredes son yesca, donde los enchufes no se conocen, donde la garrafa está calentando la olla debajo del techo de chapas.

El pobre Alexis se jodió la vida por eso. Por tener mala suerte y por ser pobre.

Artículo - Quemaduras

Testimonios: La elusiva damisela.

El siguiente es un texto del Dr. Sebastián Rodriguez, en este caso hablando del problema que se presenta hoy en Uruguay con respecto a la tos convulsa, o tos ferina que està en boca de todos dado el creciente numero de casos, algunos de ellos lamentablemente terminaron de forma fatal.

Cuando mi hermano cayó enfermo allá por el 87-88, mi madre cuenta que
el Pediatra fue y le dijo: Usted quédese tranquila, que el va a toser,
toser y toser...se va a poner un poco azulado, y cuando piense que ya
no va a respirar más, entonces ahí, él va a respirar... ¡Por suerte
siempre lo hacía! Yo fui a parar por unos días hasta lo de mis abuelos
muy contento para no contagiarme...

Bien gráfica la clínica de esta enfermedad en el relato de mi
angustiada vieja...

El susto social ya se desató en la última semana. De todos lados nos
preguntan: familiares, enfermeras, el vecino... ¿Cómo es esto de la
tos convulsa?
Pero los primeros en asustarnos fuimos nosotros. En Emergencias
discutimos este miércoles el caso de un lactante fallecido por una
Neumonia a Bordetella que requirió hasta exanguinotransfusión de
rescate. Se debatió que esta enfermedad, es una nueva enfermedad, con
un perfil clínico distinto al clásico que todos aprendimos. Las causas
están en debate, sin tener una explicación única... La preocupación es
mundial. Les adjunto un artículo que el Profe Díaz nos pasó donde se
actualiza qué es lo que se está discutiendo en todos lados.
Esta Tos, nos fue a los médicos siempre esquiva... Indagando en su
historia lo vemos. Walter Ledermann, chileno, nos acerca una
interesante revisión de la historia de esta "elusiva damisela" como el
bien la apoda...

La tos de las fieras (tos ferina), es interesante hasta en su nombre.
Coqueluche, Whooping cough, Pertussis, etc.
Guillaime de Baillou en 1578 describió la clínica. Cuatrocientos años
después, Jules Burdet y Octave Gengou identifican la bacteria
responsable, por más de que unos cuantos ya venían intentándolo.
Corría el 1907. El Premio Nobel de Fisiología se lo llevó Jules
solito. Como siempre, los más viejos la más de las veces se llevan los
créditos... Este descubrimiento de la bacteria se hizo también
avanzando con interesantes conocimientos inmunológicos, lo cual
reafirma lo interesante del avance de la ciencia... A partir de una
hecho determinado, surgen relaciones con otros hechos no siempre
premeditados, que derivan en más conocimiento... Genial.
En cuanto al tratamiento, haciendo una vista retrospectiva es muy
interesante. En Europa a principios del siglo pasado, se aconsejaba
llevar a los niños en convertibles para que el viento les golpee...En
Montevideo, 70 años después, algunos pediatras aconsejaban vuelos en
avionetas desde el aeródromo de Melilla... Por más que esto parezca
jocoso, lo que demuestra es que siempre a los médicos ésta enfermedad
nos volvió locos. También que aquí las recomendaciones a veces llegan
a paso de tortuga...


Esta peste esquiva, debemos afrontarla con los recursos que tenemos.
Se propone vacunarnos todos de nuevo y así proteger como un capullo a
los más chicos. Como también debemos tener el ojo listo, adjunto si
les interesa una revisión de la tos ferina que más asusta, esto es la
grave...


A preparar el brazo para el vacunazo y a tranquilizar a la gente con
las actuales recomendaciones...

Saludos, Sebastián

Artículos:
Breve Historia de la Bordetella pertussis, una elusiva damisela

Research Aims to Boost Pertussis Control

Testimonios: Cierren los Ojos

Nuevamente tengo el enorme placer de poder compartirles un texto del Dr. Sebastián Gonzalez, en esta ocasión sobre la atención hospitalaria centrada en la familia.

Imperdible.

Rompo el silencio y les escribo de nuevo luego de un parate. Hoy les propongo el siguiente juego...

Imaginen la siguiente situación:

Son las tres de la tarde y están en el hospital de guardia. Suena el celular. Del otro lado del tubo, una persona les dice que su hijo sufrió un accidente de tránsito en el ómnibus en que viajaba al
colegio y que en esos momentos está siendo atendido en el hospital.
Cuando llegan al mismo, una persona les dice que su hijo está en la unidad de reanimación, pero que por el momento no pueden pasar porque está siendo atendido y deben aguardar en la sala de espera...

¿Qué hacen?
Yo traspasaría ese señor e iría tras mi niño a cualquier costo, se pare quien se me pare enfrente.
¿Como todos no? Ahora bien, ¿es lo que les permitimos a los padres hacer cuando estamos del otro lado? Bien sabemos que no.

Esta interesante dramatización, la viví en el Congreso Chileno de Pediatría del que regreso hoy día. Fue durante una charla del Profesor Javier González del Rey, jefe del departamento de emergencia del Hospital de Cincinnati quien nos propuso este juego mientras nos pedía
que cerráramos los ojos mientras él nos la planteaba.

Luego de la misma presentó una experiencia en su hospital que vienen llevando hace casi diez años... Lo que llaman la "atención centrada en la familia". Durante años la vienen practicando y analizando con todos los actores participantes.

Lo que proponen es un cambio en la manera en la atención a nuestro pacientes, y que las familias que atendemos dejen de tener una participación pasiva durante el proceso de internación. Los padres comenzaron a tener participación en el tipo de atención, esto es, se les preguntó que cosas podrían cambiar y de qué forma hacerlo. Luego se pusieron a trabajar.
Las visitas (el interno, el residente, el jefe de sala y una enfermera) son en la misma habitación. Se presentan los diagnósticos y dificultades actuales. Las indicaciones y los exámenes se escriben ahí mismo. De ser necesario el examen físico también. Se plantea la conducta a la familia y si surgen dudas o preguntas se evacuan. De ser posible también la medicación las da la madre, así luego el día del alta no recibe un resúmen de alta y cuatro mil recetas que no se
entienden, ni la madre sabe cómo darlas cuando llega a casa.
¿Acaso no será la madre quien seguirá el tratamiento? Tan sencillo como eso.

Quisieron terminar con eso de pasar visitas desde la otra parte del vidrio de la habitación como si fuera un zoológico, quisieron acabar con eso de que el residente cuente los pacientes en otra habitación a sus profesores y que vaya y vuelva tres veces por mañana entre una
cosa y la otra. No tantas clases magistrales acerca de los pacientes internados en grandes auditorios, sino la educación con el propio paciente y sus problemas.

Los resultados fueron sorprendentes tras estudiar el impacto de esta nueva forma de atención: la enorme mayoría de los padres prefieren que se pase visita en la cabecera del enfermo. Los residentes (luego de que fueran capacitados para con el nuevo tipo de visita), estaban más
cómodos. Sus tareas duraban menos y los pacientes los valoraban más como los médicos responsables de la atención de sus hijos. Enfermería se sintió mucho más partícipe todo el proceso y llamaban menos a los médicos durante el día por dudas en las indicaciones por ejemplo.
En cuanto a la atención durante las emergencias, siempre se les preguntó a los padres si querían ver las maniobras invasivas que se les practicaba a sus hijos. No obligarlos, sino darles la oportunidad de elegir. Las demandas por problemas médicolegales disminuyeron y la
comunicación mejoró notoriamente entre el equipo médico y los pacientes. hasta disminuyeron las punciones lumbares traumáticas porque los médicos se preocupaban más por una mejor sedoanalgesia para ese tipo de procedimientos...

Claro que todo es progresivo, pero por algo hay que empezar a cambiar.

No podemos seguir diez o más años detrás de los cambios. Si nos ponemos a hacer cuentas no es cuestión de recursos económicos, sino volver a poner nuestro sentido común en juego de una vez. Les acerco este artículo que preparó el grupo de Cincinnati donde muestran una
pizca de los que les hablo.

Cerremos los ojos, para abrirlos.

Saludos, Sebastián


El Artículo en cuestión

Enfermedades infantiles que se previenen lavandose las manos

Les compartimos un post que vimos en DsoMedicinal sobre la importancia del lavado de manos, y la capacidad de prevenir enfermedades muy comunes en los niños.

Conjuntivitis. Esta infección o inflamación del recubrimiento de los párpados es muy contagiosa, y puede resultar en ojos enrojecidos, con descarga y picor. La afección, que es comúnmente causada por virus o bacterias, puede evitarse al lavarse las manos con cuidado y frecuentemente usando jabón y agua tibia. Los niños también deben evitar tocarse los ojos, y tampoco compartir gotas para los ojos, maquillaje, fundas de almohadas, paños y toallas.

Infección de garganta por estreptococos. Esta infección bacteriana provoca inflamación y molestias extremas en la parte trasera de la garganta. Esta enfermedad contagiosa, que por lo general afecta a niños y adolescentes en edad escolar, se propaga a través del contacto cercano y las manos sin lavar, además de los estornudos y la tos. La infección se puede prevenir al no compartir utensilios, alimentos, bebidas, servilletas o toallas con un niño que ya está enfermo. Se debe enseñar a los niños a estornudar o toser en la manga de la camisa, no en las manos.

Piojos. Los piojos son insectos parasíticos que infectan la cabeza, las cejas y las pestañas. Son comunes entre los niños (sobre todo las niñas con pelo más largo) entre los tres y doce años de edad. Cualquiera puede contraer piojos, y no se asocian con una mala higiene. Aunque no transmiten enfermedades, los padres deben disuadir a los niños de compartir peines, cepillos, sombreros y cascos para evitar la infestación.

Molluscum contagiosum. Este sarpullido cutáneo altamente contagioso es común en los niños de uno a doce años. Con mayor frecuencia se propaga a través de contacto directo con la piel, pero los niños también pueden contraerlo al tocar objetos que tienen el virus. La mejor manera de prevenir esta afección es lavarse bien las manos con agua y jabón. Los niños también deben evitar compartir artículos personales, como toallas y ropa.

Neumonía errante. Esta enfermedad es el principal tipo de neumonía en niños y adolescentes en edad escolar. Puede propagarse a través del contacto directo con la persona infectada, o a través de tos o estornudos que contengan la bacteria. Aunque se puede tratar efectivamente con antibióticos, los niños pueden evitar la enfermedad lavándose las manos bien y frecuentemente.

Bob Esponja y el impacto en los niños

Así lo ha levantado gran parte de la prensa por internet, y asì se los compartimos nosotros tal y como lo vimos en El Bachural, (un blog que de salud tiene muy poco, excepto que es escrito por un mèdico), y FayerWayer un blog más de tecnologìa que de otra cosa, pero que siempre se hace eco de estos estudios.

No es ningún misterio que Bob Esponja no es un dibujo animado necesariamente muy educativo, pero resulta que un estudio de un grupo de investigadores de la Universidad de Virgina arrojó que este programa de televisión podría dañar las capacidades cognitivas del cerebro de los niños. Si aparte de verlo en Nickelodeon, tienes la colección en DVD, comienza a preocuparte del estado del tuyo.

El estudio -publicado en la revista Pediatrics- se realizo con 60 niños de cuatro años, a los que se les dividió en tres grupos de 20 y se les expuso a un intervalo de nueve minutos de actividad: Un grupo vio Bob Esponja (de un ritmo rápido), otro vio Calliou (de un ritmo más lento) y el último sólo debió quedarse dibujando.
Posteriormente se les evaluó la memoria y las habilidades de pensamiento y se evidenció que los menores que los menores que vieron la caricatura más vertiginosa arrojaron resultados mucho más bajos en las pruebas de pensamiento que los de los otros dos grupos (que marcaron similar entre sí).

La teoría de los científicos es que el cerebro de los niños se sobrecarga o agota frente al nivel de estimulación de los dibujos rápidos, repercutiendo en su posterior rendimiento. No que no queda establecido son los efectos a largo plazo, sobre todo considerando el alto promedio de horas frente al televisor que tienen actualmente los niños.
Nickelodeon salió de inmediato al paso, cuestionó la metodología del estudio en base a que la muestra es demasiado chica y no es el público objetivo de la serie, pero desde el estudio se defienden asegurando que la metodología es sólida y que a pesar de que la medición es pequeña, su diseño es más sólido que el de investigaciones pasadas.
¿Tendrán relación los factores expuestos en el estudio? Pobre Bob…

El estudio lo pueden ver: Pediatrics

Testimonios: La Vedette (E.Coli)

Les compartimos como es costumbre un artículo muy coloquial del Dr. Sebastián Gonzalez sobre el tratamiento o no de la bacteriuria asintómatica, de la E. Coli y del Dr. Theodor Von Escherich

Theodor Von Escherich, un colega pediatra alemán la encontró por el 1885 y ella se transformó en la vedette principal de la ciencia que estudia la vida procariota. La Escherichia Coli la hemos visto hasta el hartazgo en el microscopio de la Facultad, en un esquema-diagrama en la escuela y hasta en la Deuctsche Welle alemana cuando la culparon de ir montada en un pepino español para reventar riñones alemanes...

Recibo un día un lactante varón de 3 meses, sano, y con una madre muy preocupada. El motivo: un Urocultivo con más de 10 a la 5 de la amiga E. Coli en la mano y con el aviso de algún colega que le había dicho que era grave, que la E Coli se le podía ir a la sangre y que había que estudiarlo urgentemente... Terror médico que le dicen, cuando nos intentamos cubrir de imaginarias demandas en vez de sentarnos a reflexionar...

Repito: niño sin patología perinatal, eutrófico, que me miraba y se reía pataleando, que tomaba pecho materno a roletes y que el único síntoma era que regurgitaba a veces la leche materna. Ese era el motivo de haberle pedido el Urocultivo por chorro medio... Sí señores y señoras, el Gómito fisiológico seguramente de un niño que no tiene estómago más grande para recibir tanta leche. Con G los gómitos al estilo Pereira... Nunca fiebre, nunca nada...

Mi reacción al ver al niño fue no creerle a ese estudio, sino a la cara del niño que se reía y no me vendía enfermedad alguna. Ni estudiarlo ni tratarlo en un principio. Controlarlo evolutivamente, estar alerta a síntomas y signos y expectante. Y a leer claro está...

La discusión se planteó en el equipo de sala y el debate se abrió. La mayoría optaba por tratar a ese Urocultivo y comenzar la máquina de estudios para un eventual reflujo... "Yo lo trato y no me complico...antibióticos y le coordinamos la cisto después". "Fijate si llega a tener alguna malformación y nos la comemos".... ¿No vas a tratar esa infección urinaria? Por favor señores.... y bla bla bla...
El consenso postergó los estudios y se decidió un nuevo Urocultivo por cateterismo que mostró una orina estéril...

Mi tozudez pudo más y me encontré estos artículos que comparto.

Ya desde hace tiempo vemos en la práctica tratar y estudiar por demás... vemos como también no respetamos la preanalítica del Urocultivo y dejamos ahí los frascos tirados al ambiente sin procesarlos rápido... Cuando es una punción lumbar por lo general salimos corriendo al laboratorio a reclamar que procesen rápido.... El resultado del Urocultivo lo observamos por lo general sin tener en cuenta el contexto clínico muchas veces y le echamos la culpa de un resfrío que dura con fiebre más de lo acostumbrado, cuando el lactante vomita, en la ictericia que dura un poquito más de lo acostumbrado, o cuando el cirujano frente al dolor abdominal en niñas te preguntan si le pediste la orina....Etcéteras, y muchos etcéteras más...

Por un lado la Pediatrics me revuelve la canasta promoviendo que habría que reformular el diagnóstico bacteriológico a partir del recuento que todos manejamos de más de 10 a la 5 UFC y que llevan ya más de 40 años como tope de lo permitido... Si tomaramos sólo esto como diagnóstico estaríamos con un gran porcentaje de falsos positivos y someteríamos a cientos de lactantes a estudios desmedidos e invasivos...

El artículo español deja una mirada por demás interesante. Planteando preguntas por ejemplo del estilo del porqué los humanos tenemos receptores uroteliales para la Coli.... ¿Será un mecanismo de protección frente a otras cepas patógenas? Es como si nuestros cuerpos quisieran quedarse con esa bacteria así como hacen nuestras tripas con tantas otras... Darwin chocho con estos hallazgos...

Se plantea que la bacteriuiria es beneficiosa, y que el que un recién nacido la tenga (hasta el 5% en algunas series) no quiere decir de ninguna manera que haya que tratarla, sino todo lo contrario... Hay que protegerla y tomar con pinzas la realización de algunos exámenes y la interpretación de los resultados. Quizás si nosotros mismos nos hicieramos Urocultivos al barrer nos llevaríamos más de una sorpresa....

Me despido recordando a un viejo amigo que partió. De túnica larga, flaco, pelado y orejón solía gritar: a ver los gonzáleeeezz paseeeennn.... y ahí íbamos en fila con mi hermano a enfrentar la balanza, el tallímetro y al estetoscopio de este curioso y entañable ser... A ese tipo que sin saberlo nunca me hizo optar por biológico en el bachillerato y que influyó en que hoy me dedique a atender niños... Te mando un gran abrazo... Pepe Kierszenbaum, mi amigo, mi pediatra y el de tantos otros gurises... Seguro que te hubiera gustado hacer algún ateneo como el tema al que me refiero hoy... Hasta siempre.

Sebastián

Artículos:
Bacteriuria asintomatica en niños España 2011
Asintomatic bacteriuria en children 2011 Ped Nephrology

Testimonios: Fallo Renal por Varicela

Nuevamente el enorme placer de tener un texto del Dr. Sebastiàn Gonzàlez para compartir con ustedes.

Todos recordamos cuando tuvimos Varicela. Yo recuerdo la picazón, mi madre cortándome las uñas, regañándome cuando me rascaba y mi cara en el espejo.

Este año en puerta vi dos nenas de cinco (vacunadas) con la erupción típica.

El otro que vi, que motiva este correo, es un escolar brasilero (no vacunado), que fue internado por una hematuria para estudio. La sorpresa fue al día siguiente cuando se brotó todo. La imagen es de libro. Cara de astenia, enantema y las lesiones en cielo estrellado por todo su cuerpo. Tiene dos hermanos que también están enfermos. Lo que no era de libro para nuestro lamentar fue cuando vimos que la hematuria traducía una nefritis con fallo renal agudo. Crea y Azo en ascenso. O sea, Varicela complicada con Insuficiencia Renal Aguda debido a algún tipo de glomerulonefritis.

Posterior a la vacuna es obvio que tenemos y tendremos menos niños con Varicela, pero este caso que estamos viviendo, me hace pensar que cada niño que diagnostiquemos con la "chickenpox" lo deberemos ver con más cuidado y seguirlo de cerca...

Les arrimo un artículo de lo que ahora preocupa en este niño: el tratamiento de su fallo renal. Les puede servir además para el manejo general de la IRA en Pediatría que aunque no parezca muy común cada tanto siempre tenemos alguno...

Acerca de la Varicela se comenzó tratamiento con Aciclovir ajustandolo al Clearance de Crea. Veremos que sucede. De más está decirles que si tienen algún material para compartir y tratar mejor a este niño, será bienvenido....

Abrazo, Sebastián

El Artículo en cuestión: Acute kidney injury in children