28 feb. 2013

Testimonios: Temblores

 Les dejamos otra de estas joyitas del Dr. Sebastián Gonzalez.

La puerta de la emergencia estalla y un hombre lloroso irrumpe en el recinto con su niño en brazos. "Doctor por favor haga algo que se me muere" es el grito desesperado del señor que deposita en tus manos, lo más valioso que tiene... su hijo. La mirada perdida, fija y gris del niño no te busca y todo su cuerpo es un saco de temblor y rigideces...
Parece un muerto.

Pocas cosas asustan tanto como el ver a un niño en convulsión. Pocas cosas magnifican la duración del tiempo y convierte a un segundo en minutos y los minutos en días. Un clásico de la pediatría de emergencia que asusta siempre.

La primera vez que me pasó esto estaba leuqueando en la puerta del Pereira y no tuve la mejor idea de estar parado sin hacer nada a dos pasos de la entrada. El niño que estaba ahora en mis brazos y en plena convulsión me transformó en una estatua y no tenía ni idea de cómo proceder frente a la súplica del padre. El que me salvó -y al niño- fue un enfermero que vio mi cara, me arrebató el niño y lo llevó a una camilla con una máscara de oxígeno puesta. A la hora, el mocoso estaba pidiendo teta mientras yo seguía en un tembladeral... Era una convulsión febril como tantas que me hicieron también descubrir el fascinante mundo de la pediatría y la capacidad del niño sin límites de convalecer.... ¿Cómo aquel niño que hacía un rato estaba medio muerto en mis manos ahora pedía la teta?

Así aprendí también cómo era un rostro maquillado de terror, la cara de aquel padre. Y la mía. Desde entonces respeto como nada al niño que convulsiva y entiendo la angustia de un padre cuando te relata el episodio. Así también me enojo cuando un colega se viste de soberbia y descalifica al padre al interrogar el episodio. "¿Fueron 10 minutos o menos? ¿Movía el brazo al principio o era todo el cuerpo? ¡Por favor póngase de acuerdo!  Lo más seguro es que ese padre esté en shock un buen rato y no sepa ni pueda darnos la información que precisamos y que llegue de forma involuntaria a cambiarnos el relato. No soy padre pero supongo debe ser la emoción más aterradora el ver convulsivar a tu propio hijo.

Esta anécdota viene a cuento porque hace un tiempo atendimos a un niño con encefalitis a herpes que se presentó en convulsión. Varón sano de 6 meses que tuvo la mala pata de contraer esa desatrosa enfermedad. La primera consulta fue por una convulsión febril compleja cursando una infección respiratoria cuyo relevo infeccioso (LCR incluido) no mostraba nada raro y no aparentaba estar gravemente enfermo. Se le dio el alta con control clínico y estaba de vuelta a los dos días con un cuadro más grave. Regresó con sindrome convulsión-coma con hipertensión craneana descompensada que necesitó hasta una craniectomía decompresiva.

Hablé con la compañera que lo atendió la primera consulta que fue a buscarme con la pregunta de si habría obrado mal. Mi respuesta fue que la verdad no sabía. Ella me dijo que le dio el alta muy segura y que el niño parecía tener sólo una convulsión febril (que es lo que seguro todos hubiéramos pensado en esa primer consulta). El LCR extraído en ese primer momento era normal (aunque los estudios virológicos quedaban pendientes) y el niño tenía un examen postcrítico neurológico normal para su edad. La cuestión planteada es a lo que tantas veces el médico emergencista se enfrenta:dar el alta o no con un LCR normal en la mano. Siempre me rechinó eso de hacer una maniobra invasiva del SNC y dar el alta a las dos horas. Un LCR normal no descarta infección central por más que la aleja... el sentido común me dictó siempre que si hago la maniobra e invado lo más cuidado de la economía de un niño es porque pienso que pueda tener una infección allí.... De ahí a estar dos horas después el alta a la casa es algo que las pautas me dictan a veces hacer pero nunca convence...Me inclino a prolongar la observación internado hasta ver como evoluciona el campeonato sinhacerle nada y todo: observarlo. Y no doce horas sino las que necesite yo para estar tranquilo.  La EVOLUCION clínica es un arma valiosísima y vilipendiada en el mundo apurado que nos toca vivir... Ese mundo en el que es más difícil no hacer que invadir, el de los resultados rápidos y el YAÍSMO convertido en casi religión...

Si hubiera quedado internado ese niño por ejemplo (aún sin hacerle nada), se hubiera visto que continuaba con fiebre, que nunca volvió a alimentarse bien y que dormía más de lo común... Esto es con el diariodel lunes claro está, y quizás esta otra conducta no hubiera impedido una evolución tan catastrófica...

Hoy, a mi regreso vacacional y con otro año en curso, les envío una linda revisión de la Ped in Review acerca del mundo de las encefalitis y otro caso clínico chileno sobre un caso de herpes parecido al que tuvimos... Agradezco a los amigos que me piden que siga escribiendo impresiones como estas de hoy. La mejor manera de que al arte de la medicina prosiga y pase de generación a otra es compartiendo vivencias, errores, alegrías y derrotas... todo lo que hace que la medicina sea la expresión más  colorida de la vida misma. Lo que hago no es más de compartir cosas vividas por mí y por otros que me lo contaron. Me alegra gusten y sirvan. Los dejo.

Abrazo, Sebastián

Craniectomía descompresiva en encefalitis herpética. Caso clínico RAÚL BuStoS B.1, SEBAStIÁN VIguERAS A.2, JAImE PINto V.2 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 467-472

Encephalitis in the Pediatric Population Stephen J. Falchek Pediatrics in Review 2012;33;122 DOI: 10.1542/pir.33-3-122