20 may. 2013

Testimonios: Tranquila Señora, Es Viral

Les compartimos una nueva entrega del Dr. Sebastián Gonzalez, esta vez sobre las virosis en pacientes pediátricos:


Las virosis han estado en contacto directo con la humanidad desde el comienzo. Han matado y siguen haciéndolo. Y nosotros, por ahora, estamos en práctica indefensión contra ellos. Armas pocas, preguntas muchas. Todos sabemos que la pediatría tiene íntimo contacto con la infectología, y cuanto más pequeño el niño más nos aproximamos a los virus. 

Virus deriva del latín veneno. En el comienzo del tercer milenio, para ser exacto en el 2001, se cumplieron 100 años del descubrimiento como patógeno del primer virus, el que ocasiona la fiebre amarilla o Peste americana como quieran llamarla. Por esa época, Estados Unidos invadía a Cuba en su guerra contra España. Por cada muerto en combate, morían otros 10 con fiebre amarilla. El médico militar Walter Reed se apoyó en los descubrimientos del cubano Finlay -quien había dicho que era el Aedes aegipty quien la contagiaba- para demostrar que el mosquito contagia ese veneno. Y lo describió. Lo interesante fue el camino, como siempre. Para ese tiempo los Estados Unidos  buscaban lograr lo que los franceses no pudieron, morder la tierra y cruzar la américa por un canal en Panamá. Pero la peste americana mataba a los obreros como moscas... Reed investigó en personas voluntarias a quienes contagiaba la fiebre (medicina basada en la evidencia de aquel entonces). Con la identificación de ese virus y los conocimientos de su contagio se logró prevenir con medidas higiénicas aunque sea en parte, la mortalidad de la fiebre amarilla. Evitando el mosquito, los obreros pudieron hacer la epopeya de comunicar ambos océanos... Así quedó el dichoso canal unido al nacimiento de la virología moderna.

La primer vacuna ideada por Jenner sobre fue a pesar de la ignorancia de la etiología de su creador, una vacuna antiviral. La antovariólica también estuvo vinculado a los niños. Por si no lo saben hubo en el 1803 una "Real Expedición Filantrópica de la vacuna antivariólica" que viajó por el mundo entero con 22 niños huérfanos en los que se había inoculado el virus vacunando todas las colonias españolas del mundo. Desde el 1975 la Viruela- el último caso fue un niño de Bangladesh-, está erradicada del mundo que conocemos (aunque sea por ahora). Como verán, otra vez los virus y los niños unidos...

Escribo estas anécdotas porque estamos en las postrimerías del otoño, la antesala de nuestra zafra, el invierno. Estamos en pleno pico de virosis y hoy les traigo algo que nos hizo trabajar mucho estas últimas dos semanas: ENTEROVIROSIS.

Los enterovirus son picornavirus (hermanos de la hepatitis A, de los rinovirus) y como su nombre dice, de los más chiquitos. Dan enfermedad de variada gravedad -lás más de las veces leves- y en casi todos los sistemas. Les encanta dar rash de los más variados que te complican todo el tiempo en la consulta de puerta porque algunas meten miedo... Enfermedad mano-pie-boca, la vieja y querida herpangina, cardio y neurotropismo, etc... Algunas especies de Cocsackie están muy asociados al desarrollo de la diabetes mellitus y de enfermedades atópicas. La diabetes sería una secuela de la virosis. Tomá pa vos... Se ha visto que la infección materna por estos enterovirus podría desde antes al nacimiento y desde ese momento poner al niño en riesgo para el futuro desarrollo de diabetes. 

Por su trascendencia a las enterovirosis las podemos dividir en polios y no polios... A pesar de que la polio para nosotros es algo del pasado, en otras partes del mundo, los primos hermanos de los virus polios están matando niños por el Asia, de una manera tal que algunos ya la consideran "la nueva polio" por las secuelas neurológicas que dejan. Y dan de todo. Es el tipo E 71. Aunque parezca lejano, pensar que el continente amarillo está lejos, es ignorancia. En el mundo global que vivimos las enfermedades cambian su epidemiología de un momento a otro. A prepararse entonces.

La semana pasada atendimos un niño que nació prematuro, con shock séptico y todos los fallos orgánicos que puede alguien tener.... El niño falleció, y previo a su muerte, se confirmó que el responsable era un Enterovirus 71. En retrospectiva la madre, trabajadora de la limpieza en baños públicos cursaba su primer embarazo e instaló un sindrome de impregnación viral. Se desencadenó el parto ya sabiendo que el feto tenía derrame pleural. Las teorías de su probable hidrops fueron varias. Terminó siendo una infección grave a enterovirus. Una enfermedad laboral pareciera. Se contagió por ser limpiadora y estar en contacto con los desechos de otros. Uno lee y se encuentra que cuando menor el niño, más grave la enfermedad. Lógico. Pero el porqué algunos niños hacen enfermedades leves y otros no, sigue siendo desconocido. Les dejo dos Lancet que desarrollan las diferentes caras de la enfermedad. Interesantes son las asociaciones que se han encontrado de enfermedad neurológica con disfunción sistémica neuromediada....

Me dirán que fui de un rumbo a otro, desde Panamá a Bangladesh, desde la fiebre amarilla a la polio...Un mareo la verdad. Pero esos divagues de la cabeza son una alerta. Creo debemos pensar más de lo que lo hacemos en los virus, sobre todo en los cuidados intensivos. Hoy tenemos herramientas diagnósticas que usamos poco, como la preciosa tecnología de la PCR que nos puede mostrar virus en lo que antes pensábamos que eran infecciones bacterianas "decapitadas". Máxime cuando un niño no marcha, se agrava a pesar del esfuerzo o cuando el cortejo sindromático es virósico.... Cuando yo comencé mi vínculo con la pediatría hace ya como seis años, surgía la idea de que los virus también daban sepsis y shock séptico... en aquel entonces el adenovirus se llevaba todos los créditos. Pues hoy no dudamos que los virus dan y dan sepsis y shock, dan cuadros graves. La cabeza nos fue evolucionando conforme los vamos conociendo más... Con las vacunas a las bacterias las hemos tenido más controladas, contra los virus por ahora poco tenemos que hacer más que medidas de soporte... Por eso la frase tantas veces mentada de "tranquila señora... es viral" la podríamos re dimensionar....


Abrazo, Sebastián

Clinical_Features_diagnosis_and_management_of_e71 LANCET 2010.pdf
virology_epidemiology_pathogenesis_and_control_Enterovirus 71 LANCET 2010.pdf

8 may. 2013

Testimonios: EL PRIMO DE LEMIERRE LLAMADO POR VELPEAU

 Les dejamos otro capítulo de esta serie a cargo del Dr. Sebastián Gonzalez.

Ya hace días que ando desaparecido, sumergido en la lucha por obtener un preciado papel para colgar en la pared. Cuando estudio para pruebas como estas, se me llena la cabeza de memorias y no puedo evitar recordar los casos vividos. Es leer un tema del libro que te saltan las caras de los gurises atendidos en una gran etapa de la vida, esa de la residencia. Al menos esa parte está buena. La del tedio -temporal pero presente- prefiero olvidarla.

Pues bien, para abatir el aburrimiento les envío algo que leí hace un rato y que me hizo recordar una de las últimas pacientes que atendí. Hace un par de semanas estuvimos charlando entre pasillos acerca de la niña del hospital con una complicación trombótica venosa cerebral secundaria a una infección supurada de regiones profundas del cuello. Vagando entre libros conocí a , quien había descrito esa complicación en la faringitis y con especial relación a la yugular. Compartí con ustedes lo aprendido.

Nuestra niña evolucionó muy bien pero no pegaba todo para que se llevara el epónimo del gran bacteriólogo. Yo me dije, si no es un Lemierre es primo hermano. El origen no era faríngeo, no había bacteriemia confirmada no abscesos a distancia, no se aisló la fusobacteria y la yugular no era el vaso  trombosado... Pero el drenaje del pus del cuello tenía olor a anaerobios, el origen primario seguro estaba en el sector respiratorio alto (llámese orofaringe o tubario) y tuvo una trombosis cerebral ipsilateral.

Pues bien, hay una ley que recorre los pasillos de los hospitales que se llama Ley de Velpeau. Esta reza que cuando vemos un caso raro, pronto aparecerá otro. Compartirán conmigo que esa ley en la clínica se ve seguido. Aunque es a Velpeau -francés como Lemierre pero cirujano- que se le achaca el origen de la frase, yo nunca encontré en los libros la certificación de esos dichos. Sin embargo la ley está hecha y se comprueba eso de que las frases repetidas -aunque no sean verdades- en ellas se terminan transformando. Hoy Lemierre volvió a mí gracias a los inmunoinfectólogos españoles Olbrich y cols, que publican en los últimos archivos españoles la variante otogénica de Lemierre. Presentan dos casos con otitis y el segundo en particular me recordó a nuestra niña porque se presentó con tortícolis, masa retroauricular, y trombosis intracraneana en el seno sigmoideo. Interesante.

Dirán que el hecho de que repita otra descripción de esta "rara" enfermedad, ya estoy entrando en la etapa de agotamiento de preparación de examen y que ya basta de traer cuentos de franceses... Dirán que ya estoy como con los examenes en el liceo o los martirios de anatomía de la facultad, que ni vez la luz del día y te transformás de a poco en un bichito de escritorio. ¡Tienen razón! Igual les digo: las enfermedades raras son apasionantes como repito seguido. Son las que más me enseñaron. El ramal que generan tras su entendimiento es incomparable. Gracias a Lemierre estuvimos repasando trombosis en la niñez, anticoagulación y heparinoterapia, la cascada de la coagulación, la anatomía orofaríngea y sus rinitis, la vacuna antineumocóccica y la timpanocentesis. Ni que hablar de las infecciones abscedadas y flebíticas del cerebro y hasta de la penetrancia del metronidazol en ese santuario inmunológico. ¡Pucha que es inagotable la pediatría! 

En fin, abrazo a todos.

Sebastián