30 oct. 2013

Testimonios: Mas allá del simple generalistas vs especialistas.


Ultimamente escribimos muy poco, poco tenemos para aportar, más que ser algo que le pueda dar difusión a ciertas joyitas.

Nos llegó otro de los aportes de Sebastián, esta vez, sin material de estudio adjunto, pero no menos importante.


Nuestras vidas son películas. Son obras cinematográficas (unos piensan que guionadas por seres superiores y otros autoguionadas), con todo lo que la palabra significa. Palabra parienta de cinemática, nuestras vidas son movimientos, un fotograma tras del otro que dibujan un continuo vaivén de imágenes, sensaciones y experiencias tan coloridas como se pueda... Nuestra sociedad prefiere vendernos imágenes, prefiere vendernos cosas partidas y

fraccionadas más nunca nos venderá un todo. Nuestro sistema de salud no nos vende un médico que atenderá al paciente como un todo. Porque no le sirve. Prefiere vendernos miles de médicos especialistas diversos que fraccionan al individuo como se puede fraccionar una máquina y lo vamos armando de a pedacitos. ¿Qué conviene más al sistema? ¿Que una persona pague un ticket único para ir con su médico de cabecera que lo examine una vez y lo derive como sumo a un especialista (si es que lo requiere) y que pida un par de estudios?... ¿O que ese mismo paciente pague 5 órdenes para repartir su mes entre un consultorio y otro, y pague 3 órdenes en cada uno de ellos por la batería de exámenes?

El sistema ha malcriado a la sociedad. Muchos generalistas se han dado por vencidos y por miedo a las querellas se han transformado en "repiteórdenes" y "paseaspecialistas"... Entre los estudiantes de medicina ya la cosa ha cambiado y de arranque muchos quieren de pique una especialidad. Antes siquiera de aprender el normal funcionamiento del cuerpo humano. Cuando los generalistas llaman a un especialista (sucede mucho en las internaciones) suelen haber peleas entre ambos porque el primero lo llama para una consulta y el segundo luego de dictar sentencia, no permite que se le cuestione... ¿y para qué me llamás entonces?... ¡Pues para que saques una foto pero que veas también la película! Si el generalista está viendo los días de evolución de un paciente internado y lo ve empeorando y llama al especialista para que lo ayude... éste tiene que creerle que lo ve mal y que por algo lo llama... No puede ser que ni se digne a examinar al al paciente algunas veces ni a creerle al colega que lo viene siguiendo a diario!

Es lamentable la degeneración que estamos viviendo. Ya no es el paciente el fraccionado sino nosotros mismos, los médicos quienes nos fraccionamos. También permitimos que sea injusta la tarifa que cobra un especialista desmedida con respecto a la mayoría. ¿Y eso? ¿Porque estudió un pedacito del cuerpo un poco más? A los propios internos (en el último año de carrera) les preguntamos ¿y? ¿qué vas a hacer ahora?...  Como si no tuvieran otra chance.
Pensando en quijotadas podríamos volver a las bases y fomentar la vuelta a nuestros orígenes. Conozco médicos del interior de Montevideo (así llamo a los barrios periféricos montevideanos) y de otros departamentos que son excelentes generalistas y no estudiaron ninguna otra especialidad, pero tienen una capacidad de resolución diagnóstica y terapéutica asombrosa. Conozco médicos internistas que manejan mejor ciertas patologías que los mejores especialistas. La especialidad facilita el estudio pormenorizado de algunas enfermedades y es indudable que se necesitan. Ignorarlo sería una bobada. Pero es necesario que todos los dolores en el pecho los vea un cardiólogo? ¿Que toda tos vaya a un neumólogo, que toda diarrea la vea un gastroenterólogo y que todo parto lo atienda un neonatólogo? Seguro que no.

Se los dice un especialista.

Hasta pronto, Sebastián

3 oct. 2013

Testimonios: El Yaismo

Les dejamos un gran aporte del Dr. Sebastián Gonzalez:


HACER MENOS ES MEJOR EN EL MUNDO DEL YAISMO

Con el tiempo aprendí que en la práctica clínica hacer menos, la más de las veces, es mejor. En nuestra curva de aprendizaje, vamos aprendiendo de nuestros errores, muchas veces por atropellados nuestras prisas nos juegan muy malas pasadas. Primum non nocere dice el olvidado proverbio. Lo primero es no hacer daño.
Todos tenemos en nuestra experiencia clínica (obvio que cuantos más años de práctica más ejemplos acumulados) muchos casos vividos en los que actuamos de más. Un examen pedido sin pregunta clínica, una maniobra invasiva en la que a la mitad del camino nos arrepentimos, un diagnóstico apurado, los famosos "incidentalomas" y la batería de exámenes que lo acompañan, una muerte anunciada que nunca llegó. Lo que yo veo es que cada vez venimos peor...

Los médicos no estamos ajenos de la sociedad en la que vivimos. Esta sociedad de consumo que exige cosas a la medicina que la medicina no puede ni nunca podrá dar. Pululan los reclames de las mutualistas con los médicos sonrientes, facheros de sonrisa perfecta y apurados que salvan vidas a troche y moche a cualquier hora y nunca aparecen los ojerosos, con media almohada marcada en la cara y con mal aliento que despertó de mal humor a atender un parto a las 4 am.... Siempre las móviles publicitan que llegan "ya" a "cualquier hora" y a "cualquier lugar", "estés donde estés"... y nunca aparecen las ambulancias baleadas que no entran en algunos barrios. Obvio que nadie se muere en los reclames...¡faltaba más! Lo que sobran son camas en cti relucientes, enfermeras modélicas (ninguna gorda y acné) que tiran a la cámara un guiño sensual.


El paciente es hoy usuario. Y nadie levanta la voz para ir contra este término. A mi usuario me suena -contrario a los que defienden el término- como alguien que usa un servicio (como puede ser el de un spa)... Como me dijo un jefe de una móvil cuando entré a mi primer trabajo dentro de la salud rentado: -Mirá, acá el paciente es un cliente, siempre tiene la razón y no está bueno que te metan denuncias, así que cuidate- remató estrechándome la mano como si entrara a laburar a una súper-empresa. Mi respuesta fue la renuncia a los pocos meses con un saludo a mi venerable jefe.

¿No era que al hospital iban los enfermos con dolencias a que los curáramos? No no Sebita, hoy vamos a la mutualista para pedir tal o cual exámen, a pedir recetas de tal o cual medicamento que te cura todo... La autoreceta que le dicen. Y los que suben la apuesta van a sacarse cosas o ponerse. Una lola, la vesícula, se emrpolijan la ñata, las caderas....en fin...Para colmo, ese usuario es estafado por la realidad innegable la más de las veces cuando se encuentran que no hay hospitales limpios ni sanatorios 100% puntuales, que muchos de nosotros podemos estar de mal genio y la mayoría no somos lindos sino bastante arrugados y cansados.... Y que muchas veces las cosas tardan porque no hay otra forma que sucedan.


El otro problema es el "yaísmo" la necesidad imperiosa que vende la sociedad de que todo tiene que ser ya y ahora. No puede haber esperas, todo lo quiero ahora y ahora mismo... Somos los malcriados eternos de una sociedad que avasalle al ser humano y lo pone histérico y demandante. Como esa madre que consulta con su hijo que recién empezó a hacer fiebre y le pregunta al de la móvil: -¿Qué tiene el nene que hace fiebre? Y si el médico responde que nadie puede saber sino que hay que esperar y observar la evolución pasa a ser un burro y la señora no dudará en pedir otra consulta... ¡Y no me pidió ningún examen, y no le mandó nada! En medicina, lamento, hay que saber esperar, las enfermedades muestran sus caras la más de las veces de a poquito...

Volviendo al hilo inicial de pensamiento, hoy me topé con un gran artículo que enumera muchas cosas que el médico pediatra podría hacer -o no hacer- para hacer una buena práctica clínica. Enumera una lista de estudios y tratamientos innecesarios tan cotidianos para el pediatra... los antibióticos profilacticos innecesarios y dañinos en enfermedades comunes, los reactantes de fase aguda e imagenologia inútil, los fármacos para los reflujos (gástrico y urinario), etcéteras.... Se los recomiendo.

Con él, hago un llamado para que repensemos como sociedad médica cómo nos paramos frente a la sociedad que nos impone tiempos que sabemos que no son tiempos reales ni aplicables en nuestra profesión. Digo no a las diagnósticos "a los ponchazos", digo hagamos menos estudios innecesarios aunque la industria tecnológica los imponga, digo hagamos más semiología y menos sobrediagnóstico. Digo avancemos a lo no invasivo en nuestras unidades de cuidados críticos. Hay que ser agresivos cuando hay que serlo, no siempre. Digo repensemos técnicas de screening innecesarias y que no han demostrado resultados y que terminan siendo dañinas (léase ecografías prenatales rutinarias, digo ecografías de caderas, digo mamografías, digo PSA para las próstatas, etc)... ¿Acaso no vamos a ponernos a discutir de estas cosas? ¿Vamos a acatar pasivos las demandas del mercado y prostituir la más humana de las profesiones?

Les dejo un abrazo de reencuentro un tanto catártico luego de un lapso silencioso. Cuando no hay cosas para decir, mejor callar y escuchar (y eso que lo dice alguien bastante charlatán).

Sebastián.

16 sept. 2013

Testimonios: Niños, neumonias y Kussmaul

Les dejamos otro aporte del Dr. Gonzalez.


Diga 33

Los grandes científicos son los que observan la naturaleza, la desnudan, cuestionan y tras ensayos diversos, logran que el resto podamos entenderla. El médico debiera ser investigador, además de buen clínico. Para serlo, la llave del conocimiento clínico es el estudio de la interpretación de los sentidos: la semiología.

La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico clínico. Es la ciencia básica del médico y quien se aparte de ella, será un buen técnico, mas nunca un médico completo. Ahora pregunto ¿cuando y cuánto estudiamos semiología? ¿Nos estamos actualizando en su aplicación? ¿O es algo que estudiamos en la etapa de pregrado y salvado el examen nunca más?
Todos sabemos que la semiología, de no hacer algo al respecto y la protejamos, va en vías de extinción. No es un tema menor, sino todo lo contrario. El día que dejemos de ser clínicos, vaya a saber qué sucederá, pero seguro no será algo bueno. Es una ciencia que ha pasado a tercer plano, al ser arrollada por el mundo moderno, que avasalla y quita tiempos.

Si lo pensamos, todo es un tema de tiempos. Para hacer un diagnóstico clínico necesitamos tiempo y con él, entrenamiento. El buen clínico precisa entrenamiento para tener sus sentidos prontos para descubrir en el paciente los datos del examen y del interrogatorio que le faciliten encontrarle la pista a la enfermedad. Nadie puede en 5 minutos hacer eso. ¿O sí?
Yo andaba viendo niños en el triage de la emergencia, los cientos de mocos que se ven en el invierno. la misma historia una y otra vez. De repente estaba con un enano que consultaba por fiebre y tos de 3 días. Inmerso en las cuatro paredes del viejo triage donde teníamos como cinco camillas para irles viendo en tandas, veo que la pediatra de guardia se me acerca y me pregunta: Ché Seba, ¿no le pediste la placa todavía? ¡Mirá como tiene el cachete!.... Acto seguido me fijé en que aquel lactante tenía un cachete muy eritematoso, y no era porque se hubiera apoyado en los hombros de su madre. ¿De qué me estás hablando? le pregunté a mi jefa. Mirá nene, pedile la placa y ya te cuento que tiene la neumonia a izquierda -que era del lado del eritema-.... y metele, que afuera hay cientos de madres quejándose del retraso...

Pues resulta que el susodicho tenía bruta neumonia lobar y terminó marchando muy bien con los antibióticos indicados. La jefa se me perdió en el bullicio de la guardia y para cuando me la crucé ya ni tiempo tuve de preguntarle dónde había aprendido eso. Fui a la fuente a buscar el signo del cachete así aprendido. Les cuento a los que tengan interés que está descrito en el viejo y querido tratado de pediatría de Nelson. Nota: en ese libro si no está todo, pega en el palo.

Lo que me impactó del descubrimiento de ese signo, fue la magia que envolvió el momento. La semiología tiene ese embrujo que sólo domina el que la conoce o se esfuerza por descubrirla. Con nuestras manos y sentidos en marcha podemos encontrar cosas sin siquiera pedir un examen. ¿Cuando fue la última vez que hicieron un diagnóstico sin pedir un estudio paraclínico? ¿Cuánto tiempo pasamos sentados frente a nuestros pacientes escuchando sus quejas? Y si no podemos desligarnos de los estudios, pues por lo menos podríamos pedirlos con una pregunta hechas clínica en un comienzo.
Hoy, a propósito de un par de pacientes vividos en el hospital las últimas semanas, recuerdo a un alemán que brilló en el siglo 19 y que era tan buen clínico como investigador: Adolf Kussmaul.
Kussmaul vivió durante una época en que el imperio alemán estaba en un apogeo científico, cuando la fisiología comenzó a ser aplicada en manera coordinada con la clínica. El buen Adolf describió muchas enfermedades variadas. Desde la polarteritis nodosa al sindrome pilórico. Dejó descritos tantos signos que llaman la atención y que hace que no haya uno, sino varios signos de Kussmaul: el pulso paradójico que vemos en los tamponamientos torácicos, la reptación gástrica en las estenosis pilóricas, la supuración del conducto de Wharton en infecciones parotídeas. Su vedette, y por todos conocido es lo que él describió como "hambre de aire", la respiración típica del diabético acidótico.

Leí la historia de este alemán a propósito de este signo tan particular. Pero lo que más me llamó la atención de este genio médico europeo fue su relación con los faquires. ¿Qué dice este muchacho? ¿Faquires?
Faquir, o "pobres" en persa, son aquellos milenarios seres que desarrollaron mendigando, habilidades fuera de lo común. Por el mango, eran capaces de tragarse una espada rígida y no morir en el intento. Adolf se apoyó en estas habilidades para desarrollar las primeras técnicas de endoscopía. La gastroenterología surge así como especialidad. Ejemplo de que ver y observar no son la misma cosa. Asombroso.

Hasta la vuelta,
Sebastián

9 sept. 2013

Testimonios: No te olvides del pago.

Les dejamos otro aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.




No te olvides del pago.

A mi amigo lo había conocido hacía un par de años. Norteño, atlético y audaz con la guinda, era el sueño de todo el barrio que llegara a la capital y de allí pegar el salto al gran charco llamado Atlántico para jugar en Europa. -Quiero llegar a ser como él- le decía al viejo señalando la tevé mientras miraban a un fenómeno llamado Messi hacer moñas encima del pasto. El ídolo cumplía 23 y mi amigo 10 menos.
Su llegada a la capital fue un tanto diferente de lo planificado. Un cáncer le agrandó el hígado y tras días de estudio, le diagnosticamos una de las peores leucemias. Con el primer tratamiento mejoró y ya la pesadez que tenía en el vientre fue cediendo, y aunque el pelo se le fue cayendo y algún vómito lo molestaba, la llevó muy bien. El bayano volvió a sus pagos y en algún picadito se mezcló. Su primo, enfermo también de leucemia pero ya curado, lo acompañaba.. Compinches de tragedias y travesuras surcaban las calles del pueblo cuando podían ya que mi amigo debía viajar seguido para controlarse en la capital.

Se fue transformando. La metamorfosis del cáncer y su tratamiento. El pelo ido, la piel fina y pálida se llenó de manchas negruzcas. Su cuello engordó y la única parte de su cuerpo que quedó como antes fueron sus ojos, su mirada. Los médicos que lo trataron hicieron lo indecible para que la enfermedad se fuera, pero esto nunca pasó. Intentaron mil formas de frenar al bicho, pero mi amigo nunca pudo volver a las canchas. Y las internaciones comenzaron a ser la regla. El bayano volvía poco a su tierra, se fue separando de sus amigos porque estaba con las defensas tan bajas que hasta un beso o un abrazo podían matarlo.

El médico tratante hizo lo indecible para curarlo. Movió cielo y tierra para lograr la remisión de esa maldita enfermedad que no hacía más que avanzar. Desde la vitrina del apartado veía como su paciente - su amigo- se le iba. Había visto como el frustro crack de fútbol la había paleado, tanto o más que él.... -Cómo aguanta este pibe- se decía. Desesperado, desplegó hasta la última gota de sus energías para que él no se fuera. Probó mil tratamientos -algunos osados- e incluso se peleó con sus colegas que le decían que lo dejara ir, que el bayano ya estaba entregado. Tras una leve mejoría, un día mi amigo le pidió al doctor para volver a casa a despedirse. Quería repartir sus cosas entre sus amigos. -Yo ya sé que me muero- le había dicho a mi colega. Pero éste lo convenció que no, que el iba a mejorar. Y así me lo volví a encontrar en la cama de un ceteí, aunque de eso al principio no me diera cuenta.

Ingresado porque ya su hígado y sus riñones no daban para más, mi amigo se dejó ir. Narcotizado, apenas reconocía a sus padres y a su otro amigo, el médico que lo había acompañado durante esos tres años crueles. Entonces al segundo día fui a un anfiteatro de la vida, donde su padre nos contó a los que estábamos de blanco atendiéndolo cómo habían sido los días previos de mi amigo. Siendo parte de un abanico blanco cuyo extremo era él, el disertante sin micrófono nos explicó como su hijo le había dicho que lo que quería era volver a casa y darle sus cosas a su primo, que él ya sabía que se iba a morir y que esta vuelta no había vuelta. El hombre ya no quería que su hijo sufriera más. No quería más dolor y quería sí, menos máquinas. Entendía que nosotros hacíamos todo lo posible por salvarlo, pero que todo era fútil. Su lucidez, su claridad, fue una lección de vida para todos los que estuvimos allí. En un momento giró el rostro y lo dirigió a mí. En ese instante lo reconocí y torcí el rostro para mirar de nuevo a aquel adolescente que estaba metido en un apartado, sedado y rodeado de túnicas y mantas. Supe haciendo memoria que aquel cuerpo cambiado, destrozado y moribundo era el mismo muchacho que había conocido años atrás, durante la primera etapa de la enfermedad que lo estaba matando. Hasta el final de la guardia pasé con un nudo trancado en la garganta que iba y venía, con mis recuerdos.

Cuando estamos con una simple gripe, todos queremos volver a casa, que nos baje la fiebre entre nuestras almohadas, ir a nuestro baño, comer lo que podamos con nuestros cubiertos y sentir los sonidos de casita, olisquear los aromas de nuestro rancho. Como el perro, que vuelve a la cucha cuando está mal, nosotros queremos volver a nuestro pago cuando estamos enfermos. Siempre. En mi casa me siento "en casa", puedo controlar mejor la situación, me "desobjetivizo", no soy una cama, soy yo. Y estoy con los míos... Quien haya estado enfermo fuera de fronteras, sabe que es desalmante la angustia de sentirse enfermo en ambientes extraños. ¿Y qué pasa con nuestros pacientes? ¿Son diferentes acaso? El que la gente muera en el hospital, también va mucho más allá. La muerte se oculta a la población, y entonces a la gente la muerte se le vuelve ajena, el morir deja de ser algo tan normal como el nacer, para transformarse en algo extraño. En mi familia, todos los veteranos recuerdan haber visto a sus parientes morir donde habían vivido. Los velorios en casa eran algo común y hasta a los niños se les obligaba a darles un beso -el más frío de ellos- al muerto que partía. En los sesentas sólo la mitad morían en el hospital, algo impensado 100 años atrás y algo normal hoy día. A mis abuelos los despedí de lejos, como la mayoría de mi generación. La institucionalización de la muerte es hoy, la penosa regla.


La otra noche soñé con mi amigo. Soñé que era el médico del traslado que lo llevaba de vuelta pal norte. Salíamos desde la capital con la sirena apagada y callados todos, fugando. Huíamos de los monitores y del olor a alcohol viejo del hospital. Él dormía, sedado y respirando pausado. Los quilómetros iban pasando y la lluvia retumbaba en el techo de la ambulancia. Pasando el Río Negro, él tosió y empezó a abrir los ojos y a reconocernos. Sus padres lo vieron reírse porque sabía que estábamos más cerca. Se arrancó el oxígeno y los parches del pecho. Pidió ropa para sacarse la bata y ponerse el short y los botines. A la entrada, vimos que el pueblo estaba de fiesta. Prendimos la sirena y la caminera nos abría camino hacia el destino. Escuchábamos que el pueblo era una fiesta y así llegamos al estadio. Al abrir las puertas del coche, mi amigo me echó una ojeada de despedida. Pisó la cancha alabado por todos los que llenaron las gradas. Abrazó a todos sus amigos y la familia emocionada lo llevó en andas hacia el pasto. En la cancha no estaba Messi sino su primo, el que siempre le levantó los mejores centros. Desde la tribuna con su amigo el oncólogo, sentados al lado de su padre, que lloraba, yo veía cómo mi amigo en sus pagos y con los suyos, metía el último y mejor gol de su vida... 

21 jul. 2013

Testimonios: La bocina de Jorge (EPAP, PEEP, CPAP)

Les dejamos otro de los aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.


Hoy pretendo hacer el ejercicio de contarles un par de historias y explicar lo que entiendo de algunos temas. No pretende ser una clase ni mucho menos, sino todo lo contrario. Pretendo aprender explicando, que es la mejor manera de aprender. Si encuentran errores en lo que cuento tanto mejor. Les pido me escriban así seguimos aprendiendo juntos.
Hace un tiempo asistí a una tele conferencia donde unos mejicanos disertaban sobre ventilación del distrés respiratorio. Repetían con su acento "pep" una y otra vez... En Uruguay el acrónimo suena a bocina y describe la presión positiva al final de la espiración. Le llamaré de aquí en adelante "pip" a la peep.

A mi me costó entender la nomenclatura y aún me confundo. Algunos compañeros no vinculados al intensivismo me han preguntado si no son todo lo mismo. ¿Lo son? Cuando intento explicar lo que entiendo me embrollo en palabras. ¿Cuál es la diferencia entre EPAP, PEEP, CPAP? ¿Son el mismo perro con distinto collar? Me daba verguenza preguntar una y otra vez estas cosas, ningún libro me lo aclaraba y en el cuidado intensivo la jerga hace que la confusión se expanda y llamemos peep a la cpap, y alvesre ... Para el médico general y el pediatra es importante involucrarse con estos temas ya que el soporte respiratorio no invasivo se hace cada vez más frecuente y hay aparatos ventilatorios por todos lados, hasta en los domicilios de grandes y chicos. Más de un colega que hace radio quiere dar marcha atrás cuando llega a una casa y hay una tortuga con luces funcionando.  

La bocina es una presión positiva espiratoria. Para generar pip necesitamos una válvula espiratoria independiente del flujo de aire que haya, colocada en el ventilador. También pueden serlo nuestras cuerdas vocales (quejido=autopip=pip intrínseca=nosotros queremos dejar cerrado del sistema de alguna forma parecido a como hacemos con el amigo Antonio Valsalva). Pero cuando hablamos de pip lo hacemos para ventilación mecánica invasiva. Esta válvula impide que el sistema respiratorio al espirar vuelva a la presión atmosférica, o sea que deja al sistema respiratorio con presión. Esto sucede al FINAL. Como la forma en que empecé a entender ventilación mecánica es el salvador y complejo ambú, les recomiendo que vean cómo funciona una válvula de peep (sí sí desarmen una si pueden en sus trabajos), y verán que no es más que una perilla con un resorte valvulado. Es más, exijan a los dispensadores de las móviles que siempre los ambú tengan una. Si alguien usa un ambú es porque requiere ventilación mecánica y hoy día dejar pip es casi obligatorio. Aunque sea un poquito.
La prima hermana, la cpap antes se conocía como "peep espontánea" porque se usa en los que respiran solos. Pero no son lo mismo aunque sean dos presiones. La pip es al final, la cpap es una presión CONTINUA en la vía aérea donde se aplica un flujo continuo de gas en AMBAS fases respiratorias, ya desde la inspiración y sin válvulas. Por eso dejan de roncar los roncadores cuando usan cpap ya que impide que cierren sus vías aéreas. La otra prima, la "Epap" es cuando dejamos en ventilación no invasiva (sin tubo) presión positiva ESPIRATORIA luego de haberles dado una presión positiva en la inspiración (IPAP) en aquellos que respiran solos. No hay EPAP sin IPAP ya que IPAP+EPAP=BINIVEL=BIFASES=BIPAP. En resumen, dejemos presión en la vía aérea de alguna forma y evitemos que los alveolos se colapsen. La forma la elegimos según si puede ayudarnos el paciente o no.

Bueno, si hasta aquí llegaron los que ni idea tienen lo que escribí, les contaré una historia, la de Jorge, que algo sabe del tema y leyendo sus escritos entenderán algo mas de las virtudes de la presión positiva.

Hay momentos que definen nuestras vidas. Una visión, un hecho, un sueño. Algo. El de Jorge fue una noche en que lo llamaron para cuidar a un recién nacido que agonizaba con dificultad respiratoria. Familiar de un colega amigo. Antes de saber lo que iría a hacer esa noche, Jorge había estudiado mucho. Estudio cirugía, y se interesó por el otro lado de la mesa operatoria ingresando al mundo de la anestesia infantil en una época que se intubaba niños con los dedos porque casi no existían las palas de laringoscopios para niños chicos. La idea genial de Jorge surgió estudiando lo que estaban haciendo un tal Harrison y su equipo en Sudáfrica, que encontraron una explicación para el quejido de los neonatos con membrana hialina. 

La naturaleza, nuestra sabia madre, le informa al niño que se está quedando sin capacidad residual, entonces le impone que cierre sus cuerdas y así se impide el colapso alveolar. Esto mejora la ventilación alveolar y la oxigenación. Pero claro, todo tiene un costo y límites. Este mecanismo se agota porque impone un gran trabajo respiratorio. Los sudafricanos intubaban estos niños y veían que el nene que hasta el momento de intubarlos estaban con quejido, tras la intubación desaparecía. El quejido se iba, todos contentos, menos el niño que en vez de mejorar, empeoraba. Y si lo extubaban, el quejido volvía y el niño oxigenaba mejor. ¿Qué hacía el ensordecedor quejido? ¿Qué le estarían quitando con la intubación?

Entonces Jorge se puso a buscar una manera de agregarle al tubo un quejido artificial, ese algo más que el tubo a su paso por las cuerdas quitaba: presión. Imitó el quejido natural. Se le ocurrió añadir una línea de aire bajo agua para generar presión en el sistema. Ingenió uno igual con una carpa cefálica con una entrada para un flujo de aire que al apretarla aumentaba la presión intracarpa . Así surgió el cpap. Como siempre, las ideas simples, las más geniales. Aquella noche que comentaba, fue la primera vez que se administró presión positiva continua al intubar en la clínica pediátrica. Y la mortalidad neonatal cayó a pique.

En la medicina intensiva la pip y el cpap tuvieron idas y vueltas, amoríos y desencuentros. La ventilación dejando presión positiva al finalizar la espiración comenzó a aplicarse por el mundo médico por Barach y colaboradores por el 1938, para el edema pulmonar cardiogénico. Luego ante el devenir de los diuréticos de asa, pasó a segundo plano. Hasta que el mundo de la aviación empezó a interesarse por su aplicación para oxigenar a los aviadores a gran altura. Los pilotos no la toleraban muy bien (sobretodo su corazón) así que la abandonaron por ventilación con presión intermitente. Pasaron muchos años hasta que George Gregory, aquella noche del 71 le salvó la vida a aquel niño -que aún está vivito y coleando - y cambió el mundo de la ventilación para siempre. Gracias Jorge.

Además de una entrevista a George Gregory, les dejo un abrazo y un link interesante para los que piensen que un ambú es simple. ¡Cuánto se equivocan!  



14 jul. 2013

Como funciona el efecto placebo?

 Les dejamos un video que encontramos sobre la explicacion del funcionamiento del efecto placebo, a cargo del Prof. Nicholas Humphrey.

Discutible, pero al menos interesante.



25 jun. 2013

Testimonios: El renacimiento de muchas vidas

Otro imperdible aporte del Dr. Sebastian Gonzalez que tenemos el agrado de compartirles:



Hay una cosa tan inevitable como la muerte, y esa es la vida. No es una frase mía sino la de un hombretón de bigotitos que mudo, decía más que mil payadores: el gran Charles Chaplin.
Yo estaba fumando un cigarrillo a la entrada del Clínicas, y entonces vi a uno de mis maestros que venía entrando al hospital apurado y valija en mano. ¿Adonde vas? le pregunté. -Voy a operar- me contestó luego de devolverme el saludo. ¿Vamos? invitó casi sin frenar. Lo acompañè.

Al fondo del hall central, esquivando los más variados caminantes, llegamos a la entrada de los ascensores. La cola para subir era larga y el cirujano no quería tardar. -Mejor bajamos- me dijo, y lo acompañé hacia el basamento. ¡Sube basamento! gritó  y luego del chirrido de cadenas la puerta mitad verde y mitad color antioxidante del ascensor se abrió para llevarnos al piso 17. -En este bendito hospital para subir, hay que bajar- reflexioné. 

Al llegar al 17 (el piso del bloq)  tomamos los equipos verdes con insignia "HC" escuchando las palabras de la nurse que avisaba que el resto del equipo ya estaba listo. Subimos al 18 para bajar de nuevo al vestuario del 17 porque no había entrada directa a los cambiadores desde donde se operaba. Cambió la historia, subimos para bajar esa vuelta. ¿Qué vas a operar? le pregunté. -Tengo transplante- me contestó señalándome la valija (ahí me percaté que era una heladerita en realidad). -Riñón- sentenció y proseguimos nuestra marcha a la sala donde esperaba el que iba a recibir el tesoro del dichoso recipiente.

Contarles lo qué pasó después puede llevarme tiempo y quizás aburra. Diré que fue mi primer contacto con la medicina del transplante, esa que permite encontrar vida donde ya no la hay. De un cadáver, nuestra medicina puede extraer vida. Recuerdo la imagen del riñón en la heladera, como el de la carnicería más o menos, gris pálida de color muerte. Al colocarlo en el paciente y tras lograr la anastomosis arteriovenosa mi amigo el cirujano avisó a la sala: ¿puedo probar? Ante la afirmativa general de la sala, se desclipó el cortocircuito y lo mágico ocurrió: el riñón tomó color en segundos y el uréter colgado empezó a producir gotas de orina... Los urólogos entraron al ruedo y yo me fui con mi profesor-amigo a tomar unos mates. La primera tarea había concluido. Un rato más tarde nos estábamos despidiendo en el mismo lugar donde nos saludáramos horas antes.

Años después, de esto hace meses, me volví a encontrar con una situación similar, pero esta vez del otro lado. La del donante. Ella era una nena que sufrió un accidente con fórmula repetida: moto + niño - casco. A las 48 hs estaba en muerte cerebral y ya nada podíamos hacer. O sí que podíamos. Amén de ayudar a la madre de la manera en que pudimos -que siempre resultan pocas-, realizamos los trámites pertinentes para ver si podía o no, ser donante. Al terminar mi turno partí sin concoer qué había sucedido. Al otro día me enteré que sus riñones fueron a encontrar otros dueños. Por suerte, el dolor algo se aliviò.

La muerte nos puede encontrar en la esquina menos pensada. Si pensamos en ella seguro enseguida buscamos otro tema. En cuidados intensivos la muerte está cerquita y la línea se afina. Cuando llega y la encontramos en un niño, el dolor es inevitable.Lo inesperado y brusco de ella la más de las veces, es a veces devastadora. Hoy día, la medicina puede paliar la vida y prolongarla hasta límites increíbles unos años atrás. Quizás demasiado. Vivimos una época en donde los padres no acostumbran a enterrar a sus hijos.

Parafraseando al alemán Erich Fromm, diré que vivir es nacer a cada instante. La vida es un continuo renacer. Lo bello es poder ver que también con el partir, podemos dejar algo nuestro bien tangible en otro. Permitir que ese renacimiento alimente otros cuerpos es una dicha antes impensada. Cuando la parca llega y visita a un niño, puede que esa parca se aleje de otro. Nosotros como médicos podemos ayudar en ese proceso, y vaya cuánto.

Los dejo con dos documentos interesantes. En uno se recomienda la forma en la que un pediatra puede y debe ayudar a los padres que pierden sus hijos. También adjunto las guías americanas de muerte cerebral en esta etapa de la vida.


20 may. 2013

Testimonios: Tranquila Señora, Es Viral

Les compartimos una nueva entrega del Dr. Sebastián Gonzalez, esta vez sobre las virosis en pacientes pediátricos:


Las virosis han estado en contacto directo con la humanidad desde el comienzo. Han matado y siguen haciéndolo. Y nosotros, por ahora, estamos en práctica indefensión contra ellos. Armas pocas, preguntas muchas. Todos sabemos que la pediatría tiene íntimo contacto con la infectología, y cuanto más pequeño el niño más nos aproximamos a los virus. 

Virus deriva del latín veneno. En el comienzo del tercer milenio, para ser exacto en el 2001, se cumplieron 100 años del descubrimiento como patógeno del primer virus, el que ocasiona la fiebre amarilla o Peste americana como quieran llamarla. Por esa época, Estados Unidos invadía a Cuba en su guerra contra España. Por cada muerto en combate, morían otros 10 con fiebre amarilla. El médico militar Walter Reed se apoyó en los descubrimientos del cubano Finlay -quien había dicho que era el Aedes aegipty quien la contagiaba- para demostrar que el mosquito contagia ese veneno. Y lo describió. Lo interesante fue el camino, como siempre. Para ese tiempo los Estados Unidos  buscaban lograr lo que los franceses no pudieron, morder la tierra y cruzar la américa por un canal en Panamá. Pero la peste americana mataba a los obreros como moscas... Reed investigó en personas voluntarias a quienes contagiaba la fiebre (medicina basada en la evidencia de aquel entonces). Con la identificación de ese virus y los conocimientos de su contagio se logró prevenir con medidas higiénicas aunque sea en parte, la mortalidad de la fiebre amarilla. Evitando el mosquito, los obreros pudieron hacer la epopeya de comunicar ambos océanos... Así quedó el dichoso canal unido al nacimiento de la virología moderna.

La primer vacuna ideada por Jenner sobre fue a pesar de la ignorancia de la etiología de su creador, una vacuna antiviral. La antovariólica también estuvo vinculado a los niños. Por si no lo saben hubo en el 1803 una "Real Expedición Filantrópica de la vacuna antivariólica" que viajó por el mundo entero con 22 niños huérfanos en los que se había inoculado el virus vacunando todas las colonias españolas del mundo. Desde el 1975 la Viruela- el último caso fue un niño de Bangladesh-, está erradicada del mundo que conocemos (aunque sea por ahora). Como verán, otra vez los virus y los niños unidos...

Escribo estas anécdotas porque estamos en las postrimerías del otoño, la antesala de nuestra zafra, el invierno. Estamos en pleno pico de virosis y hoy les traigo algo que nos hizo trabajar mucho estas últimas dos semanas: ENTEROVIROSIS.

Los enterovirus son picornavirus (hermanos de la hepatitis A, de los rinovirus) y como su nombre dice, de los más chiquitos. Dan enfermedad de variada gravedad -lás más de las veces leves- y en casi todos los sistemas. Les encanta dar rash de los más variados que te complican todo el tiempo en la consulta de puerta porque algunas meten miedo... Enfermedad mano-pie-boca, la vieja y querida herpangina, cardio y neurotropismo, etc... Algunas especies de Cocsackie están muy asociados al desarrollo de la diabetes mellitus y de enfermedades atópicas. La diabetes sería una secuela de la virosis. Tomá pa vos... Se ha visto que la infección materna por estos enterovirus podría desde antes al nacimiento y desde ese momento poner al niño en riesgo para el futuro desarrollo de diabetes. 

Por su trascendencia a las enterovirosis las podemos dividir en polios y no polios... A pesar de que la polio para nosotros es algo del pasado, en otras partes del mundo, los primos hermanos de los virus polios están matando niños por el Asia, de una manera tal que algunos ya la consideran "la nueva polio" por las secuelas neurológicas que dejan. Y dan de todo. Es el tipo E 71. Aunque parezca lejano, pensar que el continente amarillo está lejos, es ignorancia. En el mundo global que vivimos las enfermedades cambian su epidemiología de un momento a otro. A prepararse entonces.

La semana pasada atendimos un niño que nació prematuro, con shock séptico y todos los fallos orgánicos que puede alguien tener.... El niño falleció, y previo a su muerte, se confirmó que el responsable era un Enterovirus 71. En retrospectiva la madre, trabajadora de la limpieza en baños públicos cursaba su primer embarazo e instaló un sindrome de impregnación viral. Se desencadenó el parto ya sabiendo que el feto tenía derrame pleural. Las teorías de su probable hidrops fueron varias. Terminó siendo una infección grave a enterovirus. Una enfermedad laboral pareciera. Se contagió por ser limpiadora y estar en contacto con los desechos de otros. Uno lee y se encuentra que cuando menor el niño, más grave la enfermedad. Lógico. Pero el porqué algunos niños hacen enfermedades leves y otros no, sigue siendo desconocido. Les dejo dos Lancet que desarrollan las diferentes caras de la enfermedad. Interesantes son las asociaciones que se han encontrado de enfermedad neurológica con disfunción sistémica neuromediada....

Me dirán que fui de un rumbo a otro, desde Panamá a Bangladesh, desde la fiebre amarilla a la polio...Un mareo la verdad. Pero esos divagues de la cabeza son una alerta. Creo debemos pensar más de lo que lo hacemos en los virus, sobre todo en los cuidados intensivos. Hoy tenemos herramientas diagnósticas que usamos poco, como la preciosa tecnología de la PCR que nos puede mostrar virus en lo que antes pensábamos que eran infecciones bacterianas "decapitadas". Máxime cuando un niño no marcha, se agrava a pesar del esfuerzo o cuando el cortejo sindromático es virósico.... Cuando yo comencé mi vínculo con la pediatría hace ya como seis años, surgía la idea de que los virus también daban sepsis y shock séptico... en aquel entonces el adenovirus se llevaba todos los créditos. Pues hoy no dudamos que los virus dan y dan sepsis y shock, dan cuadros graves. La cabeza nos fue evolucionando conforme los vamos conociendo más... Con las vacunas a las bacterias las hemos tenido más controladas, contra los virus por ahora poco tenemos que hacer más que medidas de soporte... Por eso la frase tantas veces mentada de "tranquila señora... es viral" la podríamos re dimensionar....


Abrazo, Sebastián

Clinical_Features_diagnosis_and_management_of_e71 LANCET 2010.pdf
virology_epidemiology_pathogenesis_and_control_Enterovirus 71 LANCET 2010.pdf

8 may. 2013

Testimonios: EL PRIMO DE LEMIERRE LLAMADO POR VELPEAU

 Les dejamos otro capítulo de esta serie a cargo del Dr. Sebastián Gonzalez.

Ya hace días que ando desaparecido, sumergido en la lucha por obtener un preciado papel para colgar en la pared. Cuando estudio para pruebas como estas, se me llena la cabeza de memorias y no puedo evitar recordar los casos vividos. Es leer un tema del libro que te saltan las caras de los gurises atendidos en una gran etapa de la vida, esa de la residencia. Al menos esa parte está buena. La del tedio -temporal pero presente- prefiero olvidarla.

Pues bien, para abatir el aburrimiento les envío algo que leí hace un rato y que me hizo recordar una de las últimas pacientes que atendí. Hace un par de semanas estuvimos charlando entre pasillos acerca de la niña del hospital con una complicación trombótica venosa cerebral secundaria a una infección supurada de regiones profundas del cuello. Vagando entre libros conocí a , quien había descrito esa complicación en la faringitis y con especial relación a la yugular. Compartí con ustedes lo aprendido.

Nuestra niña evolucionó muy bien pero no pegaba todo para que se llevara el epónimo del gran bacteriólogo. Yo me dije, si no es un Lemierre es primo hermano. El origen no era faríngeo, no había bacteriemia confirmada no abscesos a distancia, no se aisló la fusobacteria y la yugular no era el vaso  trombosado... Pero el drenaje del pus del cuello tenía olor a anaerobios, el origen primario seguro estaba en el sector respiratorio alto (llámese orofaringe o tubario) y tuvo una trombosis cerebral ipsilateral.

Pues bien, hay una ley que recorre los pasillos de los hospitales que se llama Ley de Velpeau. Esta reza que cuando vemos un caso raro, pronto aparecerá otro. Compartirán conmigo que esa ley en la clínica se ve seguido. Aunque es a Velpeau -francés como Lemierre pero cirujano- que se le achaca el origen de la frase, yo nunca encontré en los libros la certificación de esos dichos. Sin embargo la ley está hecha y se comprueba eso de que las frases repetidas -aunque no sean verdades- en ellas se terminan transformando. Hoy Lemierre volvió a mí gracias a los inmunoinfectólogos españoles Olbrich y cols, que publican en los últimos archivos españoles la variante otogénica de Lemierre. Presentan dos casos con otitis y el segundo en particular me recordó a nuestra niña porque se presentó con tortícolis, masa retroauricular, y trombosis intracraneana en el seno sigmoideo. Interesante.

Dirán que el hecho de que repita otra descripción de esta "rara" enfermedad, ya estoy entrando en la etapa de agotamiento de preparación de examen y que ya basta de traer cuentos de franceses... Dirán que ya estoy como con los examenes en el liceo o los martirios de anatomía de la facultad, que ni vez la luz del día y te transformás de a poco en un bichito de escritorio. ¡Tienen razón! Igual les digo: las enfermedades raras son apasionantes como repito seguido. Son las que más me enseñaron. El ramal que generan tras su entendimiento es incomparable. Gracias a Lemierre estuvimos repasando trombosis en la niñez, anticoagulación y heparinoterapia, la cascada de la coagulación, la anatomía orofaríngea y sus rinitis, la vacuna antineumocóccica y la timpanocentesis. Ni que hablar de las infecciones abscedadas y flebíticas del cerebro y hasta de la penetrancia del metronidazol en ese santuario inmunológico. ¡Pucha que es inagotable la pediatría! 

En fin, abrazo a todos.

Sebastián

8 abr. 2013

La Escala de Glasgow y el NIRS

 Otro de los relatos del Dr. Gonzalez, esta vez, sobre la escala Glasgow, un poco de su historia, y un material recomendado.



Entre gaitas y polleras se arrincona sobre el río Clyde, una ciudad
donde cada tanto ocurren cosas importantes.

Fue en ese norte británico por ejemplo, donde los orgullosos escoceses
jugaron el primer partido de fútbol internacional con sus rivales de
siempre, los imperiales del sur... Allí se dieron muchas de las
andanzas de William Wallace (que no era ni tan fachero ni tan lampiño
como Gibson). Cuna de exiliados irlandeses y criollos romanos, destino
de aventuras vikingas o celtas y con una histórica industria naviera,
fue y es un centro cosmopolita de enorme bullicio.

Sin pretenderlo, quizás sea la ciudad más nombrada y repetida por los
médicos del mundo entero. Nos aburrimos de citarla. Su nombre inglés
le dio título a la escala que le permitió al mundo, a partir de los
setentas hablar en el mismo idioma cuando hablamos de trauma y coma...
Me refiero claro está a la coreada Glasgow.

Glasgow es la cuna de la neurociencia. Dos de sus hijos, padres del
neurointensivismo fueron Graham Teasdale y Bryan Jennett (éste último
fallecido hace un par de años). Eméritos ambos, fue su hija pródiga
-la escala del coma que desarrollaron- la que se diseminó cual
pandemia por todos los hospitales. Estos dos muchachos inventaron un
nuevo idioma. Aunar los distintos adjetivos que los médicos usábamos
en la era postguerra para describir un estado dado de conciencia, fue
algo tan simple como brillante... El danzar entre el ego médico y
lograr que todos nos pongamos en común, es algo propio de los grandes.

Estos cirujanos y escoceses de adopción, no la tuvieron fácil al
comienzo. Pero a pesar de los pesares, el neurotrauma creció tomando
de la mano al raudo emergencista, el novato intensivista y al erudito
neurocirujano. Los tres tuvieron con su semilla, la escala para hablar
un lenguaje en común y así dirigir sus conductas. El paciente salió
favorecido al transformar las palabras en números. Algo interesante
del desarrollo primigenio de la escala fue que incluye en su
evaluación al resto del personal que atiende al enfermo crítico. Es
más, los subsiguientes artículos donde presentaron la escala fueron
publicados en revistas dirigidas a ese puntal de la atención: las
nurses. Al decir del inventor, fueron ellas de las principales
encargadas de propagar la idea de evaluar así al neurocrítico. Es una
escala inclusiva que cualquiera puede calcular.

Sus padres la llamaron Glasgow, como la ciudad que los cobijó para
estudiar su ciencia, la medicina. Si hundimos las narices en el origen
de la palabra, se podría traducir del gaélico escocés como el título
de este correo. Como ciudad podría recordarse por su canto femenino,
mas en las guardias el machismo impera y siempre resuena: "¿Ché que
Glasgow tiene? ¿Le calculaste EL Glasgow? Su escorización está pegado
por las paredes de las emergencias, su cálculo en todas nuestras
libretas y es un código imprescindible para nuestra práctica. Jennett
y Teasdale dejaron de lado sus apellidos y la apodaron como la ciudad
que la vio nacer. Leyendo lo que hicieron estos dos neurocirujanos me
remedió al recuerdo que hicieron Alvarez y Caldeyro  de mi ciudad
-Montevideo- tras nombrar la unidad que descubrieron veintipico de
años antes que estos británicos... Tienen en común algo grande:
sintieron que los descubrimientos son del mundo entero y no de unos
pocos. Merecen reconocimiento por su despojo y gratitud al homenajear
la tierra que les permitieron aprender a aprender. Glasgow cuna del
Neurointensivismo, Montevideo cuna de la obstetricia. ¿Calcularon las
unidades Montevideo de una trabajo de parto alguna vez? ¿Podríamos
homenajearla más seguido no?

En el archivo que les adjunto, el profesor Jennett (reconocido además
por profundizar en los estados vegetativos entre otro cientos de
cosas) describe cómo fue evolucionando la escala. ¿Qué mejor para
leerla que de manos de quien la creó? En él muestra cómo evolucionó de
un máximo de 14 puntos primario al 15 final y los porqués. ¿Cuál es el
mejor momento para aplicarla por primera vez? ¿Cuál es la forma de
buscar el estímulo doloroso?

Me dejo de cháchara por esta semana. Hasta la vuelta.

Sebastián

PD: Les dejo de yapa un material que debí haber estudiado y no estudié
(mis amigos intensivistas sabrán los pormenores), que hoy anda en boca
de todos los neurointensivistas y no es el nombre de una galletita
(aunque me sonara como eso la primera vez que lo escuché). Algo sobre
el NIRS.

Near infrared spectroscopy for evaluation of the trauma patient: a technology review


Development of Glasgow Coma and Outcome Scales

25 mar. 2013

Testimonios: La Zona Gris de Juan

Una vez más tenemos el gusto de compartirles lo que escribió el Dr. Gonzalez haciendo referencia a los prematuros muy extremos.



Hoy escribo con más preguntas que respuestas. Mi idea es pensar con
ustedes lo que hago y hacemos, con una historia que no es cuento. ...

Al llegar a la guardia, Juan ya estaba en camino. Venía de camino en
el útero para nacer con sus incipientes 24-25 semanas, porque había
sospecha de infección ovular. Con dos días de membranas rotas, el
obstetra tratante sospecha infección y dice hasta aquí llegamos. Luego
de analizar la historia vimos que el embarazo (que era el tercero y
con dos niños sanos) planificado no había tenido mayores
inconvenientes hasta ese momento.

Hablamos en los minutos previos a la cesárea -y más que nada
escuchamos- a la madre y a la tía acerca de lo que les habían dicho
los colegas antes y durante el traslado: que Juan era muy inmaduro,
que las posibilidades eran pocas, que el riesgo para ambos eran
altísimos si no se cortaba la gestación , etcéteras y etcéteras...La
tía agradeció la voz calma de mi compañera -y mi profesora- de guardia
que no mojó lo llovido... se limitó a hablarle cándido, tranquila y
serena y cómo pretendíamos ayudar a Juan cuando naciera. ¿Para que
seguir repiténdole los problemas que vendrían? ¿No tenía esa madre ya
bastante shock cuando se dio cuenta que se había roto la bolsa? La
madre de Juan le repitió a mi compañera lo mucho que le agradecía y le
afirmó que por primera vez se sentía tranquila... También nos dijo que
creía en los esfuerzos de dios y nuestra con nuestras máquinas... Nos
hicimos una idea de sus intereses y deseos...
Y así fuimos a la cesárea.

Para quien haya vivido la situación, entenderán de lo que les hablo
cuando digo que hay pocas visiones más cercanas al desnudo (físico y
social) como persona como el estar como paciente en una mesa de bloq
quirúrgico. Ver a la madre semisentada tapándose como puede mientras
le pinchan la espalda, con ojos perdidos hacia el entorno y sin un
objetivo claro, con una decena de personas desconocidas gritando (con
los rostros y cabezas cubiertas), corriendo a los golpes los tachos de
alrededor de aquella dichosa mesa... ¡Carne pa la picadora! Luego de
la pintura iodada helada en su piel, de que la iluminaran con focos y
todos los consortes llegaran a la mesa, la madre de Juan escucha la
voz del obstetra que pregunta a todos los presentes menos a
ella....¿Podemos empezar?
Así y allí nació Juan.

Al costado de la dichosa mesa estábamos nosotros que extendíamos una
bolsa sin tacho para recibir los 700 gs de Juan. Esos gramos no le
ayudaron para respirar y comenzó la reanimación... Embadurnada su piel
en líquido fue un triunfo fijarle el tubo a sus diminutos labios. Hubo
que usar adrenalina y masaje para que recuperara vitalidad...
Reconocer si estaba intubado o no otro problema porque al correr 1 cm
el tubo quedaba en la garganta... Juan llegó a la unidad, se usó
surfactante y se conectó al respirador sin mayores problemas. Su
ombligo recibió los catéteres que le infundieron medicación. Durante
todo ese periplo mil veces se me cruzó la cabeza si lo que estaba
haciendo estaba mal o bien. Vi el reloj más de una vez. Pero Juan
quería vivir y lo ayudamos de esa manera.

No fue el primer prematuro tan extremo que atendía, pero no hay
recetas, todos son distintos y hay que individualizar cada situación.
Siempre me vuelvo como dije, con más preguntas que respuestas. Y
cuando aclaro algo me surgen otras dudas... Le pregunto a mis colegas
qué piensan y las voces como todo son dispares. Abundan los que sólo
cuentan las ganadas.... "Hasta el día de hoy me visita fulanito que
fue un 25 semanas y está divino" ¿Pero por cada uno de esos cuántos no
nos visitan? Y los que no lo hacen... ¿es porque no viven más o porque
no pueden contarnos como están?.... También están los que te contestan
a raja tabla: "Yo no reanimo a esos niños". Me cuesta creerles tanta
seguridad. Claro está que si está sin ninguna vitalidad no hay mucho
que hacer.... pero si te llaman a las 3 de la mañana (como suele
ocurrir) y te muestran en una bolsa ese prematuro rojo como camarón,
llorando y moviendo sus brazos no le hacés nada? ¿No habría que
ponerle morfina por lo menos para que no le falte al aire y no le
duela nada mientras lo dejás morir calmado porque es tan inmaduro para
sobrevivir?

Otros deslindan toda la responsabilidad en las madres y ponen en los
padres las decisiones: "Si los padres quieren yo les hago todo"
Pero... ¿qué decisiones puede tomar esa madre que está asustada,
rodeada de túnicas que la asustan más y de un entorno hostil que
destruyó junto a esa rotura de bolsas el sueño de un embarazo normal?
Una mujer se puede preparar para cursar su embarazo, pero nunca se
prepara para afrontar la prematurez... ¿Debemos dejar en sus manos
tamaña decisión? ¿Qué padre te va a contestar que no quiere reanimar a
su hijo? En ese punto difiero y creo que debemos también asumir como
profesionales la responsabilidad de ser responsables en nuestro rol
para tomar decisiones... No quiero contarles los que me han dicho que
hacen todo para no tener problemas legales... Pero bueno, a esos les
cuento que ya hay denuncias ganadas en otros lares por haber metido
niños sin indicación a cti... A fin de cuentas es como me decía un
amigo... el buen médico es el que no atropella, observa y hace menos.
Claro está que fuimos formados para hacer y hacer... Lo más fácil es
poner el tubo y la vía, lo más difícil es evitar tener que hacerlo y
reconocer cuando está indicado y cuando no.

Hoy sabemos que los prematuros tan extremos viven más y se mueren
menos con la ayuda de las unidades de cuidado intensivo, aunque nadie
puede afirmar que los sobrevivientes tienen menos secuelas en su
desarrollo posterior... Si sumamos una búsqueda de qué evidencia
fuerte hay para apoyar qué conductas seguir frente a estos dilemas
éticos a esta altura del partido, veremos que aún no hay ninguna de
verdadera fortaleza. Todos caracolean.

No sé cómo seguirá Juan, y cómo serán sus primeros días de vida. Si me
apoyo en lo que he vivido, seguramente le irá mal y sería tan posible
que llegue a vivir sin secuelas como que Uruguay gane el mundial de
basquet... La zona gris de la reanimación (entre las 23 y 25 semanas)
se puede convertir en muy clara a los pocos días. Eso sí, hay que
querer y poder ver la claridad y no enceguecerse. Si lo encontramos
con un ductus abierto incerrable, o acidótico a pesar de las
correcciones, o mal perfundido a pesar de los inotrópicos, o con una
hemorragia cerebral grave o con una radiología sin pulmones... da cómo
para repensar a Juan en ese momento. La viabilidad hay que repensarla.
Y repensar si Juan pudiera hablarnos qué nos diría... Seguro pediría
algún calmante, pediría que quiere estar con su mamá, pediría que no
lo pinchen más, que no lo saquen de la cuna para ponerlo sobre la
balanza helada, que no lo rodeen de más máquinas que ni sabe para qué
sirven y que no se sigan acercando tantos hombres con túnicas para
hablar de él del otro lado del vidrio empañado de la incubadura...
Quizás hasta allí llegó la vida de Juan y debemos ayudarlo a que su
vida termine lo mejor posible. Nuestras acciones no favorecen el
beneficio buscado a un mínimo costo, sino todo lo contrario.

Yo he estado con la túnica al otro lado, discutido montones de los
"sistemas" de Juan, de las "funciones", he armado máquinas diferentes,
lo he pinchado, y también le he dicho a la madre que espere un poquito
afuera mientras lo reviso... He llamado a supervisores para saber cómo
corregir tal problema del medio interno... también alguna vez he
querido seguir adelante no importa qué... Pero me he arrepentido. Y he
puesto analgésicos, he ayudado a personas a morir bien y sin dolor, me
he peleado con compañeros para no seguir, he pasado tardes enteras
charlando con padres que me pedían que no querían que fulanito no
sufriera más... Una vez un padre, mientras reanimaba a su hijo me
dijo: "Doctor, por favor... ya está" y así terminó una reanimación...

Sigo con preguntas y abrumado con lo vivido (como me pasa tantas veces
al atender recién nacidos) y preguntándome si hice bien o mal en
reanimar a Juan por ejemplo...mas quisiera preguntarle a esa madre
cómo está, cómo se siente, como piensa que piensa Juan en estos
momentos. ¡Ojalá pudiéramos preguntarle a Juan! Me gustaría encontrar
algún trabajo que me cuente otras voces que no escucho. La de los
padres que tuvieron prematuros que fallecieron, la de los que los
tienen vivos con un montón de secuelas, la de los propios prematuros
crecidos.... Desde que empecé a atender nacimientos siempre me llamó
la atención cuál es la primer pregunta que hacen los familiares cuando
ven al crío salir del paritorio... No te preguntan si era varón, ni si
respira, ni si tiene todos los dedos... lo que primero preguntan es
¿Cuánto pesó? Esos resabios del peso, es la propia sabiduría popular
que pregunta inconscientemente algo que antes era pronóstico... Los
que pesaban poco hace 20 años no vivían, ni se reanimaban más que por
excepciones. El buen peso era buen síntoma de que todo estaba bien y
hasta el día de hoy eso se arrastra. La gente ya sabe que cuando nace
un prematuro la cosa está mal aunque no lo quiera repetir a los cuatro
vientos...

Quizás de aquí a 20 años tenga algunas respuestas para saber cómo
desenvolverme mejor ante la viabilidad de la vida de los niños que
atiendo.... o quizás tenga más preguntas quién sabe... Igual no me
cansaré de seguir preguntando y preguntándome, con pocas verdades y
más incertidumbres, sin pretender nunca tener  la unanimidad como
escudo.

Sebastián

28 feb. 2013

Testimonios: Temblores

 Les dejamos otra de estas joyitas del Dr. Sebastián Gonzalez.

La puerta de la emergencia estalla y un hombre lloroso irrumpe en el recinto con su niño en brazos. "Doctor por favor haga algo que se me muere" es el grito desesperado del señor que deposita en tus manos, lo más valioso que tiene... su hijo. La mirada perdida, fija y gris del niño no te busca y todo su cuerpo es un saco de temblor y rigideces...
Parece un muerto.

Pocas cosas asustan tanto como el ver a un niño en convulsión. Pocas cosas magnifican la duración del tiempo y convierte a un segundo en minutos y los minutos en días. Un clásico de la pediatría de emergencia que asusta siempre.

La primera vez que me pasó esto estaba leuqueando en la puerta del Pereira y no tuve la mejor idea de estar parado sin hacer nada a dos pasos de la entrada. El niño que estaba ahora en mis brazos y en plena convulsión me transformó en una estatua y no tenía ni idea de cómo proceder frente a la súplica del padre. El que me salvó -y al niño- fue un enfermero que vio mi cara, me arrebató el niño y lo llevó a una camilla con una máscara de oxígeno puesta. A la hora, el mocoso estaba pidiendo teta mientras yo seguía en un tembladeral... Era una convulsión febril como tantas que me hicieron también descubrir el fascinante mundo de la pediatría y la capacidad del niño sin límites de convalecer.... ¿Cómo aquel niño que hacía un rato estaba medio muerto en mis manos ahora pedía la teta?

Así aprendí también cómo era un rostro maquillado de terror, la cara de aquel padre. Y la mía. Desde entonces respeto como nada al niño que convulsiva y entiendo la angustia de un padre cuando te relata el episodio. Así también me enojo cuando un colega se viste de soberbia y descalifica al padre al interrogar el episodio. "¿Fueron 10 minutos o menos? ¿Movía el brazo al principio o era todo el cuerpo? ¡Por favor póngase de acuerdo!  Lo más seguro es que ese padre esté en shock un buen rato y no sepa ni pueda darnos la información que precisamos y que llegue de forma involuntaria a cambiarnos el relato. No soy padre pero supongo debe ser la emoción más aterradora el ver convulsivar a tu propio hijo.

Esta anécdota viene a cuento porque hace un tiempo atendimos a un niño con encefalitis a herpes que se presentó en convulsión. Varón sano de 6 meses que tuvo la mala pata de contraer esa desatrosa enfermedad. La primera consulta fue por una convulsión febril compleja cursando una infección respiratoria cuyo relevo infeccioso (LCR incluido) no mostraba nada raro y no aparentaba estar gravemente enfermo. Se le dio el alta con control clínico y estaba de vuelta a los dos días con un cuadro más grave. Regresó con sindrome convulsión-coma con hipertensión craneana descompensada que necesitó hasta una craniectomía decompresiva.

Hablé con la compañera que lo atendió la primera consulta que fue a buscarme con la pregunta de si habría obrado mal. Mi respuesta fue que la verdad no sabía. Ella me dijo que le dio el alta muy segura y que el niño parecía tener sólo una convulsión febril (que es lo que seguro todos hubiéramos pensado en esa primer consulta). El LCR extraído en ese primer momento era normal (aunque los estudios virológicos quedaban pendientes) y el niño tenía un examen postcrítico neurológico normal para su edad. La cuestión planteada es a lo que tantas veces el médico emergencista se enfrenta:dar el alta o no con un LCR normal en la mano. Siempre me rechinó eso de hacer una maniobra invasiva del SNC y dar el alta a las dos horas. Un LCR normal no descarta infección central por más que la aleja... el sentido común me dictó siempre que si hago la maniobra e invado lo más cuidado de la economía de un niño es porque pienso que pueda tener una infección allí.... De ahí a estar dos horas después el alta a la casa es algo que las pautas me dictan a veces hacer pero nunca convence...Me inclino a prolongar la observación internado hasta ver como evoluciona el campeonato sinhacerle nada y todo: observarlo. Y no doce horas sino las que necesite yo para estar tranquilo.  La EVOLUCION clínica es un arma valiosísima y vilipendiada en el mundo apurado que nos toca vivir... Ese mundo en el que es más difícil no hacer que invadir, el de los resultados rápidos y el YAÍSMO convertido en casi religión...

Si hubiera quedado internado ese niño por ejemplo (aún sin hacerle nada), se hubiera visto que continuaba con fiebre, que nunca volvió a alimentarse bien y que dormía más de lo común... Esto es con el diariodel lunes claro está, y quizás esta otra conducta no hubiera impedido una evolución tan catastrófica...

Hoy, a mi regreso vacacional y con otro año en curso, les envío una linda revisión de la Ped in Review acerca del mundo de las encefalitis y otro caso clínico chileno sobre un caso de herpes parecido al que tuvimos... Agradezco a los amigos que me piden que siga escribiendo impresiones como estas de hoy. La mejor manera de que al arte de la medicina prosiga y pase de generación a otra es compartiendo vivencias, errores, alegrías y derrotas... todo lo que hace que la medicina sea la expresión más  colorida de la vida misma. Lo que hago no es más de compartir cosas vividas por mí y por otros que me lo contaron. Me alegra gusten y sirvan. Los dejo.

Abrazo, Sebastián

Craniectomía descompresiva en encefalitis herpética. Caso clínico RAÚL BuStoS B.1, SEBAStIÁN VIguERAS A.2, JAImE PINto V.2 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 467-472

Encephalitis in the Pediatric Population Stephen J. Falchek Pediatrics in Review 2012;33;122 DOI: 10.1542/pir.33-3-122