30 oct. 2013

Testimonios: Mas allá del simple generalistas vs especialistas.


Ultimamente escribimos muy poco, poco tenemos para aportar, más que ser algo que le pueda dar difusión a ciertas joyitas.

Nos llegó otro de los aportes de Sebastián, esta vez, sin material de estudio adjunto, pero no menos importante.


Nuestras vidas son películas. Son obras cinematográficas (unos piensan que guionadas por seres superiores y otros autoguionadas), con todo lo que la palabra significa. Palabra parienta de cinemática, nuestras vidas son movimientos, un fotograma tras del otro que dibujan un continuo vaivén de imágenes, sensaciones y experiencias tan coloridas como se pueda... Nuestra sociedad prefiere vendernos imágenes, prefiere vendernos cosas partidas y

fraccionadas más nunca nos venderá un todo. Nuestro sistema de salud no nos vende un médico que atenderá al paciente como un todo. Porque no le sirve. Prefiere vendernos miles de médicos especialistas diversos que fraccionan al individuo como se puede fraccionar una máquina y lo vamos armando de a pedacitos. ¿Qué conviene más al sistema? ¿Que una persona pague un ticket único para ir con su médico de cabecera que lo examine una vez y lo derive como sumo a un especialista (si es que lo requiere) y que pida un par de estudios?... ¿O que ese mismo paciente pague 5 órdenes para repartir su mes entre un consultorio y otro, y pague 3 órdenes en cada uno de ellos por la batería de exámenes?

El sistema ha malcriado a la sociedad. Muchos generalistas se han dado por vencidos y por miedo a las querellas se han transformado en "repiteórdenes" y "paseaspecialistas"... Entre los estudiantes de medicina ya la cosa ha cambiado y de arranque muchos quieren de pique una especialidad. Antes siquiera de aprender el normal funcionamiento del cuerpo humano. Cuando los generalistas llaman a un especialista (sucede mucho en las internaciones) suelen haber peleas entre ambos porque el primero lo llama para una consulta y el segundo luego de dictar sentencia, no permite que se le cuestione... ¿y para qué me llamás entonces?... ¡Pues para que saques una foto pero que veas también la película! Si el generalista está viendo los días de evolución de un paciente internado y lo ve empeorando y llama al especialista para que lo ayude... éste tiene que creerle que lo ve mal y que por algo lo llama... No puede ser que ni se digne a examinar al al paciente algunas veces ni a creerle al colega que lo viene siguiendo a diario!

Es lamentable la degeneración que estamos viviendo. Ya no es el paciente el fraccionado sino nosotros mismos, los médicos quienes nos fraccionamos. También permitimos que sea injusta la tarifa que cobra un especialista desmedida con respecto a la mayoría. ¿Y eso? ¿Porque estudió un pedacito del cuerpo un poco más? A los propios internos (en el último año de carrera) les preguntamos ¿y? ¿qué vas a hacer ahora?...  Como si no tuvieran otra chance.
Pensando en quijotadas podríamos volver a las bases y fomentar la vuelta a nuestros orígenes. Conozco médicos del interior de Montevideo (así llamo a los barrios periféricos montevideanos) y de otros departamentos que son excelentes generalistas y no estudiaron ninguna otra especialidad, pero tienen una capacidad de resolución diagnóstica y terapéutica asombrosa. Conozco médicos internistas que manejan mejor ciertas patologías que los mejores especialistas. La especialidad facilita el estudio pormenorizado de algunas enfermedades y es indudable que se necesitan. Ignorarlo sería una bobada. Pero es necesario que todos los dolores en el pecho los vea un cardiólogo? ¿Que toda tos vaya a un neumólogo, que toda diarrea la vea un gastroenterólogo y que todo parto lo atienda un neonatólogo? Seguro que no.

Se los dice un especialista.

Hasta pronto, Sebastián

3 oct. 2013

Testimonios: El Yaismo

Les dejamos un gran aporte del Dr. Sebastián Gonzalez:


HACER MENOS ES MEJOR EN EL MUNDO DEL YAISMO

Con el tiempo aprendí que en la práctica clínica hacer menos, la más de las veces, es mejor. En nuestra curva de aprendizaje, vamos aprendiendo de nuestros errores, muchas veces por atropellados nuestras prisas nos juegan muy malas pasadas. Primum non nocere dice el olvidado proverbio. Lo primero es no hacer daño.
Todos tenemos en nuestra experiencia clínica (obvio que cuantos más años de práctica más ejemplos acumulados) muchos casos vividos en los que actuamos de más. Un examen pedido sin pregunta clínica, una maniobra invasiva en la que a la mitad del camino nos arrepentimos, un diagnóstico apurado, los famosos "incidentalomas" y la batería de exámenes que lo acompañan, una muerte anunciada que nunca llegó. Lo que yo veo es que cada vez venimos peor...

Los médicos no estamos ajenos de la sociedad en la que vivimos. Esta sociedad de consumo que exige cosas a la medicina que la medicina no puede ni nunca podrá dar. Pululan los reclames de las mutualistas con los médicos sonrientes, facheros de sonrisa perfecta y apurados que salvan vidas a troche y moche a cualquier hora y nunca aparecen los ojerosos, con media almohada marcada en la cara y con mal aliento que despertó de mal humor a atender un parto a las 4 am.... Siempre las móviles publicitan que llegan "ya" a "cualquier hora" y a "cualquier lugar", "estés donde estés"... y nunca aparecen las ambulancias baleadas que no entran en algunos barrios. Obvio que nadie se muere en los reclames...¡faltaba más! Lo que sobran son camas en cti relucientes, enfermeras modélicas (ninguna gorda y acné) que tiran a la cámara un guiño sensual.


El paciente es hoy usuario. Y nadie levanta la voz para ir contra este término. A mi usuario me suena -contrario a los que defienden el término- como alguien que usa un servicio (como puede ser el de un spa)... Como me dijo un jefe de una móvil cuando entré a mi primer trabajo dentro de la salud rentado: -Mirá, acá el paciente es un cliente, siempre tiene la razón y no está bueno que te metan denuncias, así que cuidate- remató estrechándome la mano como si entrara a laburar a una súper-empresa. Mi respuesta fue la renuncia a los pocos meses con un saludo a mi venerable jefe.

¿No era que al hospital iban los enfermos con dolencias a que los curáramos? No no Sebita, hoy vamos a la mutualista para pedir tal o cual exámen, a pedir recetas de tal o cual medicamento que te cura todo... La autoreceta que le dicen. Y los que suben la apuesta van a sacarse cosas o ponerse. Una lola, la vesícula, se emrpolijan la ñata, las caderas....en fin...Para colmo, ese usuario es estafado por la realidad innegable la más de las veces cuando se encuentran que no hay hospitales limpios ni sanatorios 100% puntuales, que muchos de nosotros podemos estar de mal genio y la mayoría no somos lindos sino bastante arrugados y cansados.... Y que muchas veces las cosas tardan porque no hay otra forma que sucedan.


El otro problema es el "yaísmo" la necesidad imperiosa que vende la sociedad de que todo tiene que ser ya y ahora. No puede haber esperas, todo lo quiero ahora y ahora mismo... Somos los malcriados eternos de una sociedad que avasalle al ser humano y lo pone histérico y demandante. Como esa madre que consulta con su hijo que recién empezó a hacer fiebre y le pregunta al de la móvil: -¿Qué tiene el nene que hace fiebre? Y si el médico responde que nadie puede saber sino que hay que esperar y observar la evolución pasa a ser un burro y la señora no dudará en pedir otra consulta... ¡Y no me pidió ningún examen, y no le mandó nada! En medicina, lamento, hay que saber esperar, las enfermedades muestran sus caras la más de las veces de a poquito...

Volviendo al hilo inicial de pensamiento, hoy me topé con un gran artículo que enumera muchas cosas que el médico pediatra podría hacer -o no hacer- para hacer una buena práctica clínica. Enumera una lista de estudios y tratamientos innecesarios tan cotidianos para el pediatra... los antibióticos profilacticos innecesarios y dañinos en enfermedades comunes, los reactantes de fase aguda e imagenologia inútil, los fármacos para los reflujos (gástrico y urinario), etcéteras.... Se los recomiendo.

Con él, hago un llamado para que repensemos como sociedad médica cómo nos paramos frente a la sociedad que nos impone tiempos que sabemos que no son tiempos reales ni aplicables en nuestra profesión. Digo no a las diagnósticos "a los ponchazos", digo hagamos menos estudios innecesarios aunque la industria tecnológica los imponga, digo hagamos más semiología y menos sobrediagnóstico. Digo avancemos a lo no invasivo en nuestras unidades de cuidados críticos. Hay que ser agresivos cuando hay que serlo, no siempre. Digo repensemos técnicas de screening innecesarias y que no han demostrado resultados y que terminan siendo dañinas (léase ecografías prenatales rutinarias, digo ecografías de caderas, digo mamografías, digo PSA para las próstatas, etc)... ¿Acaso no vamos a ponernos a discutir de estas cosas? ¿Vamos a acatar pasivos las demandas del mercado y prostituir la más humana de las profesiones?

Les dejo un abrazo de reencuentro un tanto catártico luego de un lapso silencioso. Cuando no hay cosas para decir, mejor callar y escuchar (y eso que lo dice alguien bastante charlatán).

Sebastián.

16 sept. 2013

Testimonios: Niños, neumonias y Kussmaul

Les dejamos otro aporte del Dr. Gonzalez.


Diga 33

Los grandes científicos son los que observan la naturaleza, la desnudan, cuestionan y tras ensayos diversos, logran que el resto podamos entenderla. El médico debiera ser investigador, además de buen clínico. Para serlo, la llave del conocimiento clínico es el estudio de la interpretación de los sentidos: la semiología.

La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico clínico. Es la ciencia básica del médico y quien se aparte de ella, será un buen técnico, mas nunca un médico completo. Ahora pregunto ¿cuando y cuánto estudiamos semiología? ¿Nos estamos actualizando en su aplicación? ¿O es algo que estudiamos en la etapa de pregrado y salvado el examen nunca más?
Todos sabemos que la semiología, de no hacer algo al respecto y la protejamos, va en vías de extinción. No es un tema menor, sino todo lo contrario. El día que dejemos de ser clínicos, vaya a saber qué sucederá, pero seguro no será algo bueno. Es una ciencia que ha pasado a tercer plano, al ser arrollada por el mundo moderno, que avasalla y quita tiempos.

Si lo pensamos, todo es un tema de tiempos. Para hacer un diagnóstico clínico necesitamos tiempo y con él, entrenamiento. El buen clínico precisa entrenamiento para tener sus sentidos prontos para descubrir en el paciente los datos del examen y del interrogatorio que le faciliten encontrarle la pista a la enfermedad. Nadie puede en 5 minutos hacer eso. ¿O sí?
Yo andaba viendo niños en el triage de la emergencia, los cientos de mocos que se ven en el invierno. la misma historia una y otra vez. De repente estaba con un enano que consultaba por fiebre y tos de 3 días. Inmerso en las cuatro paredes del viejo triage donde teníamos como cinco camillas para irles viendo en tandas, veo que la pediatra de guardia se me acerca y me pregunta: Ché Seba, ¿no le pediste la placa todavía? ¡Mirá como tiene el cachete!.... Acto seguido me fijé en que aquel lactante tenía un cachete muy eritematoso, y no era porque se hubiera apoyado en los hombros de su madre. ¿De qué me estás hablando? le pregunté a mi jefa. Mirá nene, pedile la placa y ya te cuento que tiene la neumonia a izquierda -que era del lado del eritema-.... y metele, que afuera hay cientos de madres quejándose del retraso...

Pues resulta que el susodicho tenía bruta neumonia lobar y terminó marchando muy bien con los antibióticos indicados. La jefa se me perdió en el bullicio de la guardia y para cuando me la crucé ya ni tiempo tuve de preguntarle dónde había aprendido eso. Fui a la fuente a buscar el signo del cachete así aprendido. Les cuento a los que tengan interés que está descrito en el viejo y querido tratado de pediatría de Nelson. Nota: en ese libro si no está todo, pega en el palo.

Lo que me impactó del descubrimiento de ese signo, fue la magia que envolvió el momento. La semiología tiene ese embrujo que sólo domina el que la conoce o se esfuerza por descubrirla. Con nuestras manos y sentidos en marcha podemos encontrar cosas sin siquiera pedir un examen. ¿Cuando fue la última vez que hicieron un diagnóstico sin pedir un estudio paraclínico? ¿Cuánto tiempo pasamos sentados frente a nuestros pacientes escuchando sus quejas? Y si no podemos desligarnos de los estudios, pues por lo menos podríamos pedirlos con una pregunta hechas clínica en un comienzo.
Hoy, a propósito de un par de pacientes vividos en el hospital las últimas semanas, recuerdo a un alemán que brilló en el siglo 19 y que era tan buen clínico como investigador: Adolf Kussmaul.
Kussmaul vivió durante una época en que el imperio alemán estaba en un apogeo científico, cuando la fisiología comenzó a ser aplicada en manera coordinada con la clínica. El buen Adolf describió muchas enfermedades variadas. Desde la polarteritis nodosa al sindrome pilórico. Dejó descritos tantos signos que llaman la atención y que hace que no haya uno, sino varios signos de Kussmaul: el pulso paradójico que vemos en los tamponamientos torácicos, la reptación gástrica en las estenosis pilóricas, la supuración del conducto de Wharton en infecciones parotídeas. Su vedette, y por todos conocido es lo que él describió como "hambre de aire", la respiración típica del diabético acidótico.

Leí la historia de este alemán a propósito de este signo tan particular. Pero lo que más me llamó la atención de este genio médico europeo fue su relación con los faquires. ¿Qué dice este muchacho? ¿Faquires?
Faquir, o "pobres" en persa, son aquellos milenarios seres que desarrollaron mendigando, habilidades fuera de lo común. Por el mango, eran capaces de tragarse una espada rígida y no morir en el intento. Adolf se apoyó en estas habilidades para desarrollar las primeras técnicas de endoscopía. La gastroenterología surge así como especialidad. Ejemplo de que ver y observar no son la misma cosa. Asombroso.

Hasta la vuelta,
Sebastián

9 sept. 2013

Testimonios: No te olvides del pago.

Les dejamos otro aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.




No te olvides del pago.

A mi amigo lo había conocido hacía un par de años. Norteño, atlético y audaz con la guinda, era el sueño de todo el barrio que llegara a la capital y de allí pegar el salto al gran charco llamado Atlántico para jugar en Europa. -Quiero llegar a ser como él- le decía al viejo señalando la tevé mientras miraban a un fenómeno llamado Messi hacer moñas encima del pasto. El ídolo cumplía 23 y mi amigo 10 menos.
Su llegada a la capital fue un tanto diferente de lo planificado. Un cáncer le agrandó el hígado y tras días de estudio, le diagnosticamos una de las peores leucemias. Con el primer tratamiento mejoró y ya la pesadez que tenía en el vientre fue cediendo, y aunque el pelo se le fue cayendo y algún vómito lo molestaba, la llevó muy bien. El bayano volvió a sus pagos y en algún picadito se mezcló. Su primo, enfermo también de leucemia pero ya curado, lo acompañaba.. Compinches de tragedias y travesuras surcaban las calles del pueblo cuando podían ya que mi amigo debía viajar seguido para controlarse en la capital.

Se fue transformando. La metamorfosis del cáncer y su tratamiento. El pelo ido, la piel fina y pálida se llenó de manchas negruzcas. Su cuello engordó y la única parte de su cuerpo que quedó como antes fueron sus ojos, su mirada. Los médicos que lo trataron hicieron lo indecible para que la enfermedad se fuera, pero esto nunca pasó. Intentaron mil formas de frenar al bicho, pero mi amigo nunca pudo volver a las canchas. Y las internaciones comenzaron a ser la regla. El bayano volvía poco a su tierra, se fue separando de sus amigos porque estaba con las defensas tan bajas que hasta un beso o un abrazo podían matarlo.

El médico tratante hizo lo indecible para curarlo. Movió cielo y tierra para lograr la remisión de esa maldita enfermedad que no hacía más que avanzar. Desde la vitrina del apartado veía como su paciente - su amigo- se le iba. Había visto como el frustro crack de fútbol la había paleado, tanto o más que él.... -Cómo aguanta este pibe- se decía. Desesperado, desplegó hasta la última gota de sus energías para que él no se fuera. Probó mil tratamientos -algunos osados- e incluso se peleó con sus colegas que le decían que lo dejara ir, que el bayano ya estaba entregado. Tras una leve mejoría, un día mi amigo le pidió al doctor para volver a casa a despedirse. Quería repartir sus cosas entre sus amigos. -Yo ya sé que me muero- le había dicho a mi colega. Pero éste lo convenció que no, que el iba a mejorar. Y así me lo volví a encontrar en la cama de un ceteí, aunque de eso al principio no me diera cuenta.

Ingresado porque ya su hígado y sus riñones no daban para más, mi amigo se dejó ir. Narcotizado, apenas reconocía a sus padres y a su otro amigo, el médico que lo había acompañado durante esos tres años crueles. Entonces al segundo día fui a un anfiteatro de la vida, donde su padre nos contó a los que estábamos de blanco atendiéndolo cómo habían sido los días previos de mi amigo. Siendo parte de un abanico blanco cuyo extremo era él, el disertante sin micrófono nos explicó como su hijo le había dicho que lo que quería era volver a casa y darle sus cosas a su primo, que él ya sabía que se iba a morir y que esta vuelta no había vuelta. El hombre ya no quería que su hijo sufriera más. No quería más dolor y quería sí, menos máquinas. Entendía que nosotros hacíamos todo lo posible por salvarlo, pero que todo era fútil. Su lucidez, su claridad, fue una lección de vida para todos los que estuvimos allí. En un momento giró el rostro y lo dirigió a mí. En ese instante lo reconocí y torcí el rostro para mirar de nuevo a aquel adolescente que estaba metido en un apartado, sedado y rodeado de túnicas y mantas. Supe haciendo memoria que aquel cuerpo cambiado, destrozado y moribundo era el mismo muchacho que había conocido años atrás, durante la primera etapa de la enfermedad que lo estaba matando. Hasta el final de la guardia pasé con un nudo trancado en la garganta que iba y venía, con mis recuerdos.

Cuando estamos con una simple gripe, todos queremos volver a casa, que nos baje la fiebre entre nuestras almohadas, ir a nuestro baño, comer lo que podamos con nuestros cubiertos y sentir los sonidos de casita, olisquear los aromas de nuestro rancho. Como el perro, que vuelve a la cucha cuando está mal, nosotros queremos volver a nuestro pago cuando estamos enfermos. Siempre. En mi casa me siento "en casa", puedo controlar mejor la situación, me "desobjetivizo", no soy una cama, soy yo. Y estoy con los míos... Quien haya estado enfermo fuera de fronteras, sabe que es desalmante la angustia de sentirse enfermo en ambientes extraños. ¿Y qué pasa con nuestros pacientes? ¿Son diferentes acaso? El que la gente muera en el hospital, también va mucho más allá. La muerte se oculta a la población, y entonces a la gente la muerte se le vuelve ajena, el morir deja de ser algo tan normal como el nacer, para transformarse en algo extraño. En mi familia, todos los veteranos recuerdan haber visto a sus parientes morir donde habían vivido. Los velorios en casa eran algo común y hasta a los niños se les obligaba a darles un beso -el más frío de ellos- al muerto que partía. En los sesentas sólo la mitad morían en el hospital, algo impensado 100 años atrás y algo normal hoy día. A mis abuelos los despedí de lejos, como la mayoría de mi generación. La institucionalización de la muerte es hoy, la penosa regla.


La otra noche soñé con mi amigo. Soñé que era el médico del traslado que lo llevaba de vuelta pal norte. Salíamos desde la capital con la sirena apagada y callados todos, fugando. Huíamos de los monitores y del olor a alcohol viejo del hospital. Él dormía, sedado y respirando pausado. Los quilómetros iban pasando y la lluvia retumbaba en el techo de la ambulancia. Pasando el Río Negro, él tosió y empezó a abrir los ojos y a reconocernos. Sus padres lo vieron reírse porque sabía que estábamos más cerca. Se arrancó el oxígeno y los parches del pecho. Pidió ropa para sacarse la bata y ponerse el short y los botines. A la entrada, vimos que el pueblo estaba de fiesta. Prendimos la sirena y la caminera nos abría camino hacia el destino. Escuchábamos que el pueblo era una fiesta y así llegamos al estadio. Al abrir las puertas del coche, mi amigo me echó una ojeada de despedida. Pisó la cancha alabado por todos los que llenaron las gradas. Abrazó a todos sus amigos y la familia emocionada lo llevó en andas hacia el pasto. En la cancha no estaba Messi sino su primo, el que siempre le levantó los mejores centros. Desde la tribuna con su amigo el oncólogo, sentados al lado de su padre, que lloraba, yo veía cómo mi amigo en sus pagos y con los suyos, metía el último y mejor gol de su vida... 

21 jul. 2013

Testimonios: La bocina de Jorge (EPAP, PEEP, CPAP)

Les dejamos otro de los aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.


Hoy pretendo hacer el ejercicio de contarles un par de historias y explicar lo que entiendo de algunos temas. No pretende ser una clase ni mucho menos, sino todo lo contrario. Pretendo aprender explicando, que es la mejor manera de aprender. Si encuentran errores en lo que cuento tanto mejor. Les pido me escriban así seguimos aprendiendo juntos.
Hace un tiempo asistí a una tele conferencia donde unos mejicanos disertaban sobre ventilación del distrés respiratorio. Repetían con su acento "pep" una y otra vez... En Uruguay el acrónimo suena a bocina y describe la presión positiva al final de la espiración. Le llamaré de aquí en adelante "pip" a la peep.

A mi me costó entender la nomenclatura y aún me confundo. Algunos compañeros no vinculados al intensivismo me han preguntado si no son todo lo mismo. ¿Lo son? Cuando intento explicar lo que entiendo me embrollo en palabras. ¿Cuál es la diferencia entre EPAP, PEEP, CPAP? ¿Son el mismo perro con distinto collar? Me daba verguenza preguntar una y otra vez estas cosas, ningún libro me lo aclaraba y en el cuidado intensivo la jerga hace que la confusión se expanda y llamemos peep a la cpap, y alvesre ... Para el médico general y el pediatra es importante involucrarse con estos temas ya que el soporte respiratorio no invasivo se hace cada vez más frecuente y hay aparatos ventilatorios por todos lados, hasta en los domicilios de grandes y chicos. Más de un colega que hace radio quiere dar marcha atrás cuando llega a una casa y hay una tortuga con luces funcionando.  

La bocina es una presión positiva espiratoria. Para generar pip necesitamos una válvula espiratoria independiente del flujo de aire que haya, colocada en el ventilador. También pueden serlo nuestras cuerdas vocales (quejido=autopip=pip intrínseca=nosotros queremos dejar cerrado del sistema de alguna forma parecido a como hacemos con el amigo Antonio Valsalva). Pero cuando hablamos de pip lo hacemos para ventilación mecánica invasiva. Esta válvula impide que el sistema respiratorio al espirar vuelva a la presión atmosférica, o sea que deja al sistema respiratorio con presión. Esto sucede al FINAL. Como la forma en que empecé a entender ventilación mecánica es el salvador y complejo ambú, les recomiendo que vean cómo funciona una válvula de peep (sí sí desarmen una si pueden en sus trabajos), y verán que no es más que una perilla con un resorte valvulado. Es más, exijan a los dispensadores de las móviles que siempre los ambú tengan una. Si alguien usa un ambú es porque requiere ventilación mecánica y hoy día dejar pip es casi obligatorio. Aunque sea un poquito.
La prima hermana, la cpap antes se conocía como "peep espontánea" porque se usa en los que respiran solos. Pero no son lo mismo aunque sean dos presiones. La pip es al final, la cpap es una presión CONTINUA en la vía aérea donde se aplica un flujo continuo de gas en AMBAS fases respiratorias, ya desde la inspiración y sin válvulas. Por eso dejan de roncar los roncadores cuando usan cpap ya que impide que cierren sus vías aéreas. La otra prima, la "Epap" es cuando dejamos en ventilación no invasiva (sin tubo) presión positiva ESPIRATORIA luego de haberles dado una presión positiva en la inspiración (IPAP) en aquellos que respiran solos. No hay EPAP sin IPAP ya que IPAP+EPAP=BINIVEL=BIFASES=BIPAP. En resumen, dejemos presión en la vía aérea de alguna forma y evitemos que los alveolos se colapsen. La forma la elegimos según si puede ayudarnos el paciente o no.

Bueno, si hasta aquí llegaron los que ni idea tienen lo que escribí, les contaré una historia, la de Jorge, que algo sabe del tema y leyendo sus escritos entenderán algo mas de las virtudes de la presión positiva.

Hay momentos que definen nuestras vidas. Una visión, un hecho, un sueño. Algo. El de Jorge fue una noche en que lo llamaron para cuidar a un recién nacido que agonizaba con dificultad respiratoria. Familiar de un colega amigo. Antes de saber lo que iría a hacer esa noche, Jorge había estudiado mucho. Estudio cirugía, y se interesó por el otro lado de la mesa operatoria ingresando al mundo de la anestesia infantil en una época que se intubaba niños con los dedos porque casi no existían las palas de laringoscopios para niños chicos. La idea genial de Jorge surgió estudiando lo que estaban haciendo un tal Harrison y su equipo en Sudáfrica, que encontraron una explicación para el quejido de los neonatos con membrana hialina. 

La naturaleza, nuestra sabia madre, le informa al niño que se está quedando sin capacidad residual, entonces le impone que cierre sus cuerdas y así se impide el colapso alveolar. Esto mejora la ventilación alveolar y la oxigenación. Pero claro, todo tiene un costo y límites. Este mecanismo se agota porque impone un gran trabajo respiratorio. Los sudafricanos intubaban estos niños y veían que el nene que hasta el momento de intubarlos estaban con quejido, tras la intubación desaparecía. El quejido se iba, todos contentos, menos el niño que en vez de mejorar, empeoraba. Y si lo extubaban, el quejido volvía y el niño oxigenaba mejor. ¿Qué hacía el ensordecedor quejido? ¿Qué le estarían quitando con la intubación?

Entonces Jorge se puso a buscar una manera de agregarle al tubo un quejido artificial, ese algo más que el tubo a su paso por las cuerdas quitaba: presión. Imitó el quejido natural. Se le ocurrió añadir una línea de aire bajo agua para generar presión en el sistema. Ingenió uno igual con una carpa cefálica con una entrada para un flujo de aire que al apretarla aumentaba la presión intracarpa . Así surgió el cpap. Como siempre, las ideas simples, las más geniales. Aquella noche que comentaba, fue la primera vez que se administró presión positiva continua al intubar en la clínica pediátrica. Y la mortalidad neonatal cayó a pique.

En la medicina intensiva la pip y el cpap tuvieron idas y vueltas, amoríos y desencuentros. La ventilación dejando presión positiva al finalizar la espiración comenzó a aplicarse por el mundo médico por Barach y colaboradores por el 1938, para el edema pulmonar cardiogénico. Luego ante el devenir de los diuréticos de asa, pasó a segundo plano. Hasta que el mundo de la aviación empezó a interesarse por su aplicación para oxigenar a los aviadores a gran altura. Los pilotos no la toleraban muy bien (sobretodo su corazón) así que la abandonaron por ventilación con presión intermitente. Pasaron muchos años hasta que George Gregory, aquella noche del 71 le salvó la vida a aquel niño -que aún está vivito y coleando - y cambió el mundo de la ventilación para siempre. Gracias Jorge.

Además de una entrevista a George Gregory, les dejo un abrazo y un link interesante para los que piensen que un ambú es simple. ¡Cuánto se equivocan!