Testimonios: Tranquila Señora, Es Viral

Les compartimos una nueva entrega del Dr. Sebastián Gonzalez, esta vez sobre las virosis en pacientes pediátricos:

Las virosis han estado en contacto directo con la humanidad desde el comienzo. Han matado y siguen haciéndolo. Y nosotros, por ahora, estamos en práctica indefensión contra ellos. Armas pocas, preguntas muchas. Todos sabemos que la pediatría tiene íntimo contacto con la infectología, y cuanto más pequeño el niño más nos aproximamos a los virus. 

Virus deriva del latín veneno. En el comienzo del tercer milenio, para ser exacto en el 2001, se cumplieron 100 años del descubrimiento como patógeno del primer virus, el que ocasiona la fiebre amarilla o Peste americana como quieran llamarla. Por esa época, Estados Unidos invadía a Cuba en su guerra contra España. Por cada muerto en combate, morían otros 10 con fiebre amarilla. El médico militar Walter Reed se apoyó en los descubrimientos del cubano Finlay -quien había dicho que era el Aedes aegipty quien la contagiaba- para demostrar que el mosquito contagia ese veneno. Y lo describió. Lo interesante fue el camino, como siempre. Para ese tiempo los Estados Unidos  buscaban lograr lo que los franceses no pudieron, morder la tierra y cruzar la américa por un canal en Panamá. Pero la peste americana mataba a los obreros como moscas... Reed investigó en personas voluntarias a quienes contagiaba la fiebre (medicina basada en la evidencia de aquel entonces). Con la identificación de ese virus y los conocimientos de su contagio se logró prevenir con medidas higiénicas aunque sea en parte, la mortalidad de la fiebre amarilla. Evitando el mosquito, los obreros pudieron hacer la epopeya de comunicar ambos océanos... Así quedó el dichoso canal unido al nacimiento de la virología moderna.

La primer vacuna ideada por Jenner sobre fue a pesar de la ignorancia de la etiología de su creador, una vacuna antiviral. La antovariólica también estuvo vinculado a los niños. Por si no lo saben hubo en el 1803 una "Real Expedición Filantrópica de la vacuna antivariólica" que viajó por el mundo entero con 22 niños huérfanos en los que se había inoculado el virus vacunando todas las colonias españolas del mundo. Desde el 1975 la Viruela- el último caso fue un niño de Bangladesh-, está erradicada del mundo que conocemos (aunque sea por ahora). Como verán, otra vez los virus y los niños unidos...

Escribo estas anécdotas porque estamos en las postrimerías del otoño, la antesala de nuestra zafra, el invierno. Estamos en pleno pico de virosis y hoy les traigo algo que nos hizo trabajar mucho estas últimas dos semanas: ENTEROVIROSIS.

Los enterovirus son picornavirus (hermanos de la hepatitis A, de los rinovirus) y como su nombre dice, de los más chiquitos. Dan enfermedad de variada gravedad -lás más de las veces leves- y en casi todos los sistemas. Les encanta dar rash de los más variados que te complican todo el tiempo en la consulta de puerta porque algunas meten miedo... Enfermedad mano-pie-boca, la vieja y querida herpangina, cardio y neurotropismo, etc... Algunas especies de Cocsackie están muy asociados al desarrollo de la diabetes mellitus y de enfermedades atópicas. La diabetes sería una secuela de la virosis. Tomá pa vos... Se ha visto que la infección materna por estos enterovirus podría desde antes al nacimiento y desde ese momento poner al niño en riesgo para el futuro desarrollo de diabetes. 

Por su trascendencia a las enterovirosis las podemos dividir en polios y no polios... A pesar de que la polio para nosotros es algo del pasado, en otras partes del mundo, los primos hermanos de los virus polios están matando niños por el Asia, de una manera tal que algunos ya la consideran "la nueva polio" por las secuelas neurológicas que dejan. Y dan de todo. Es el tipo E 71. Aunque parezca lejano, pensar que el continente amarillo está lejos, es ignorancia. En el mundo global que vivimos las enfermedades cambian su epidemiología de un momento a otro. A prepararse entonces.

La semana pasada atendimos un niño que nació prematuro, con shock séptico y todos los fallos orgánicos que puede alguien tener.... El niño falleció, y previo a su muerte, se confirmó que el responsable era un Enterovirus 71. En retrospectiva la madre, trabajadora de la limpieza en baños públicos cursaba su primer embarazo e instaló un sindrome de impregnación viral. Se desencadenó el parto ya sabiendo que el feto tenía derrame pleural. Las teorías de su probable hidrops fueron varias. Terminó siendo una infección grave a enterovirus. Una enfermedad laboral pareciera. Se contagió por ser limpiadora y estar en contacto con los desechos de otros. Uno lee y se encuentra que cuando menor el niño, más grave la enfermedad. Lógico. Pero el porqué algunos niños hacen enfermedades leves y otros no, sigue siendo desconocido. Les dejo dos Lancet que desarrollan las diferentes caras de la enfermedad. Interesantes son las asociaciones que se han encontrado de enfermedad neurológica con disfunción sistémica neuromediada....

Me dirán que fui de un rumbo a otro, desde Panamá a Bangladesh, desde la fiebre amarilla a la polio...Un mareo la verdad. Pero esos divagues de la cabeza son una alerta. Creo debemos pensar más de lo que lo hacemos en los virus, sobre todo en los cuidados intensivos. Hoy tenemos herramientas diagnósticas que usamos poco, como la preciosa tecnología de la PCR que nos puede mostrar virus en lo que antes pensábamos que eran infecciones bacterianas "decapitadas". Máxime cuando un niño no marcha, se agrava a pesar del esfuerzo o cuando el cortejo sindromático es virósico.... Cuando yo comencé mi vínculo con la pediatría hace ya como seis años, surgía la idea de que los virus también daban sepsis y shock séptico... en aquel entonces el adenovirus se llevaba todos los créditos. Pues hoy no dudamos que los virus dan y dan sepsis y shock, dan cuadros graves. La cabeza nos fue evolucionando conforme los vamos conociendo más... Con las vacunas a las bacterias las hemos tenido más controladas, contra los virus por ahora poco tenemos que hacer más que medidas de soporte... Por eso la frase tantas veces mentada de "tranquila señora... es viral" la podríamos re dimensionar....

Abrazo, Sebastián

Clinical_Features_diagnosis_and_management_of_e71 LANCET 2010.pdf
virology_epidemiology_pathogenesis_and_control_Enterovirus 71 LANCET 2010.pdf

Testimonios: EL PRIMO DE LEMIERRE LLAMADO POR VELPEAU

 Les dejamos otro capítulo de esta serie a cargo del Dr. Sebastián Gonzalez.

Ya hace días que ando desaparecido, sumergido en la lucha por obtener un preciado papel para colgar en la pared. Cuando estudio para pruebas como estas, se me llena la cabeza de memorias y no puedo evitar recordar los casos vividos. Es leer un tema del libro que te saltan las caras de los gurises atendidos en una gran etapa de la vida, esa de la residencia. Al menos esa parte está buena. La del tedio -temporal pero presente- prefiero olvidarla.

Pues bien, para abatir el aburrimiento les envío algo que leí hace un rato y que me hizo recordar una de las últimas pacientes que atendí. Hace un par de semanas estuvimos charlando entre pasillos acerca de la niña del hospital con una complicación trombótica venosa cerebral secundaria a una infección supurada de regiones profundas del cuello. Vagando entre libros conocí a , quien había descrito esa complicación en la faringitis y con especial relación a la yugular. Compartí con ustedes lo aprendido.

Nuestra niña evolucionó muy bien pero no pegaba todo para que se llevara el epónimo del gran bacteriólogo. Yo me dije, si no es un Lemierre es primo hermano. El origen no era faríngeo, no había bacteriemia confirmada no abscesos a distancia, no se aisló la fusobacteria y la yugular no era el vaso  trombosado... Pero el drenaje del pus del cuello tenía olor a anaerobios, el origen primario seguro estaba en el sector respiratorio alto (llámese orofaringe o tubario) y tuvo una trombosis cerebral ipsilateral.

Pues bien, hay una ley que recorre los pasillos de los hospitales que se llama Ley de Velpeau. Esta reza que cuando vemos un caso raro, pronto aparecerá otro. Compartirán conmigo que esa ley en la clínica se ve seguido. Aunque es a Velpeau -francés como Lemierre pero cirujano- que se le achaca el origen de la frase, yo nunca encontré en los libros la certificación de esos dichos. Sin embargo la ley está hecha y se comprueba eso de que las frases repetidas -aunque no sean verdades- en ellas se terminan transformando. Hoy Lemierre volvió a mí gracias a los inmunoinfectólogos españoles Olbrich y cols, que publican en los últimos archivos españoles la variante otogénica de Lemierre. Presentan dos casos con otitis y el segundo en particular me recordó a nuestra niña porque se presentó con tortícolis, masa retroauricular, y trombosis intracraneana en el seno sigmoideo. Interesante.

Dirán que el hecho de que repita otra descripción de esta "rara" enfermedad, ya estoy entrando en la etapa de agotamiento de preparación de examen y que ya basta de traer cuentos de franceses... Dirán que ya estoy como con los examenes en el liceo o los martirios de anatomía de la facultad, que ni vez la luz del día y te transformás de a poco en un bichito de escritorio. ¡Tienen razón! Igual les digo: las enfermedades raras son apasionantes como repito seguido. Son las que más me enseñaron. El ramal que generan tras su entendimiento es incomparable. Gracias a Lemierre estuvimos repasando trombosis en la niñez, anticoagulación y heparinoterapia, la cascada de la coagulación, la anatomía orofaríngea y sus rinitis, la vacuna antineumocóccica y la timpanocentesis. Ni que hablar de las infecciones abscedadas y flebíticas del cerebro y hasta de la penetrancia del metronidazol en ese santuario inmunológico. ¡Pucha que es inagotable la pediatría! 

En fin, abrazo a todos.

Sebastián

La Escala de Glasgow y el NIRS

 Otro de los relatos del Dr. Gonzalez, esta vez, sobre la escala Glasgow, un poco de su historia, y un material recomendado.

Entre gaitas y polleras se arrincona sobre el río Clyde, una ciudad
donde cada tanto ocurren cosas importantes.

Fue en ese norte británico por ejemplo, donde los orgullosos escoceses
jugaron el primer partido de fútbol internacional con sus rivales de
siempre, los imperiales del sur... Allí se dieron muchas de las
andanzas de William Wallace (que no era ni tan fachero ni tan lampiño
como Gibson). Cuna de exiliados irlandeses y criollos romanos, destino
de aventuras vikingas o celtas y con una histórica industria naviera,
fue y es un centro cosmopolita de enorme bullicio.

Sin pretenderlo, quizás sea la ciudad más nombrada y repetida por los
médicos del mundo entero. Nos aburrimos de citarla. Su nombre inglés
le dio título a la escala que le permitió al mundo, a partir de los
setentas hablar en el mismo idioma cuando hablamos de trauma y coma...
Me refiero claro está a la coreada Glasgow.

Glasgow es la cuna de la neurociencia. Dos de sus hijos, padres del
neurointensivismo fueron Graham Teasdale y Bryan Jennett (éste último
fallecido hace un par de años). Eméritos ambos, fue su hija pródiga
-la escala del coma que desarrollaron- la que se diseminó cual
pandemia por todos los hospitales. Estos dos muchachos inventaron un
nuevo idioma. Aunar los distintos adjetivos que los médicos usábamos
en la era postguerra para describir un estado dado de conciencia, fue
algo tan simple como brillante... El danzar entre el ego médico y
lograr que todos nos pongamos en común, es algo propio de los grandes.

Estos cirujanos y escoceses de adopción, no la tuvieron fácil al
comienzo. Pero a pesar de los pesares, el neurotrauma creció tomando
de la mano al raudo emergencista, el novato intensivista y al erudito
neurocirujano. Los tres tuvieron con su semilla, la escala para hablar
un lenguaje en común y así dirigir sus conductas. El paciente salió
favorecido al transformar las palabras en números. Algo interesante
del desarrollo primigenio de la escala fue que incluye en su
evaluación al resto del personal que atiende al enfermo crítico. Es
más, los subsiguientes artículos donde presentaron la escala fueron
publicados en revistas dirigidas a ese puntal de la atención: las
nurses. Al decir del inventor, fueron ellas de las principales
encargadas de propagar la idea de evaluar así al neurocrítico. Es una
escala inclusiva que cualquiera puede calcular.

Sus padres la llamaron Glasgow, como la ciudad que los cobijó para
estudiar su ciencia, la medicina. Si hundimos las narices en el origen
de la palabra, se podría traducir del gaélico escocés como el título
de este correo. Como ciudad podría recordarse por su canto femenino,
mas en las guardias el machismo impera y siempre resuena: "¿Ché que
Glasgow tiene? ¿Le calculaste EL Glasgow? Su escorización está pegado
por las paredes de las emergencias, su cálculo en todas nuestras
libretas y es un código imprescindible para nuestra práctica. Jennett
y Teasdale dejaron de lado sus apellidos y la apodaron como la ciudad
que la vio nacer. Leyendo lo que hicieron estos dos neurocirujanos me
remedió al recuerdo que hicieron Alvarez y Caldeyro  de mi ciudad
-Montevideo- tras nombrar la unidad que descubrieron veintipico de
años antes que estos británicos... Tienen en común algo grande:
sintieron que los descubrimientos son del mundo entero y no de unos
pocos. Merecen reconocimiento por su despojo y gratitud al homenajear
la tierra que les permitieron aprender a aprender. Glasgow cuna del
Neurointensivismo, Montevideo cuna de la obstetricia. ¿Calcularon las
unidades Montevideo de una trabajo de parto alguna vez? ¿Podríamos
homenajearla más seguido no?

En el archivo que les adjunto, el profesor Jennett (reconocido además
por profundizar en los estados vegetativos entre otro cientos de
cosas) describe cómo fue evolucionando la escala. ¿Qué mejor para
leerla que de manos de quien la creó? En él muestra cómo evolucionó de
un máximo de 14 puntos primario al 15 final y los porqués. ¿Cuál es el
mejor momento para aplicarla por primera vez? ¿Cuál es la forma de
buscar el estímulo doloroso?

Me dejo de cháchara por esta semana. Hasta la vuelta.

Sebastián

PD: Les dejo de yapa un material que debí haber estudiado y no estudié
(mis amigos intensivistas sabrán los pormenores), que hoy anda en boca
de todos los neurointensivistas y no es el nombre de una galletita
(aunque me sonara como eso la primera vez que lo escuché). Algo sobre
el NIRS.

Near infrared spectroscopy for evaluation of the trauma patient: a technology review

Development of Glasgow Coma and Outcome Scales

Testimonios: La Zona Gris de Juan

Una vez más tenemos el gusto de compartirles lo que escribió el Dr. Gonzalez haciendo referencia a los prematuros muy extremos.

Hoy escribo con más preguntas que respuestas. Mi idea es pensar con
ustedes lo que hago y hacemos, con una historia que no es cuento. ...

Al llegar a la guardia, Juan ya estaba en camino. Venía de camino en
el útero para nacer con sus incipientes 24-25 semanas, porque había
sospecha de infección ovular. Con dos días de membranas rotas, el
obstetra tratante sospecha infección y dice hasta aquí llegamos. Luego
de analizar la historia vimos que el embarazo (que era el tercero y
con dos niños sanos) planificado no había tenido mayores
inconvenientes hasta ese momento.

Hablamos en los minutos previos a la cesárea -y más que nada
escuchamos- a la madre y a la tía acerca de lo que les habían dicho
los colegas antes y durante el traslado: que Juan era muy inmaduro,
que las posibilidades eran pocas, que el riesgo para ambos eran
altísimos si no se cortaba la gestación , etcéteras y etcéteras...La
tía agradeció la voz calma de mi compañera -y mi profesora- de guardia
que no mojó lo llovido... se limitó a hablarle cándido, tranquila y
serena y cómo pretendíamos ayudar a Juan cuando naciera. ¿Para que
seguir repiténdole los problemas que vendrían? ¿No tenía esa madre ya
bastante shock cuando se dio cuenta que se había roto la bolsa? La
madre de Juan le repitió a mi compañera lo mucho que le agradecía y le
afirmó que por primera vez se sentía tranquila... También nos dijo que
creía en los esfuerzos de dios y nuestra con nuestras máquinas... Nos
hicimos una idea de sus intereses y deseos...
Y así fuimos a la cesárea.

Para quien haya vivido la situación, entenderán de lo que les hablo
cuando digo que hay pocas visiones más cercanas al desnudo (físico y
social) como persona como el estar como paciente en una mesa de bloq
quirúrgico. Ver a la madre semisentada tapándose como puede mientras
le pinchan la espalda, con ojos perdidos hacia el entorno y sin un
objetivo claro, con una decena de personas desconocidas gritando (con
los rostros y cabezas cubiertas), corriendo a los golpes los tachos de
alrededor de aquella dichosa mesa... ¡Carne pa la picadora! Luego de
la pintura iodada helada en su piel, de que la iluminaran con focos y
todos los consortes llegaran a la mesa, la madre de Juan escucha la
voz del obstetra que pregunta a todos los presentes menos a
ella....¿Podemos empezar?
Así y allí nació Juan.

Al costado de la dichosa mesa estábamos nosotros que extendíamos una
bolsa sin tacho para recibir los 700 gs de Juan. Esos gramos no le
ayudaron para respirar y comenzó la reanimación... Embadurnada su piel
en líquido fue un triunfo fijarle el tubo a sus diminutos labios. Hubo
que usar adrenalina y masaje para que recuperara vitalidad...
Reconocer si estaba intubado o no otro problema porque al correr 1 cm
el tubo quedaba en la garganta... Juan llegó a la unidad, se usó
surfactante y se conectó al respirador sin mayores problemas. Su
ombligo recibió los catéteres que le infundieron medicación. Durante
todo ese periplo mil veces se me cruzó la cabeza si lo que estaba
haciendo estaba mal o bien. Vi el reloj más de una vez. Pero Juan
quería vivir y lo ayudamos de esa manera.

No fue el primer prematuro tan extremo que atendía, pero no hay
recetas, todos son distintos y hay que individualizar cada situación.
Siempre me vuelvo como dije, con más preguntas que respuestas. Y
cuando aclaro algo me surgen otras dudas... Le pregunto a mis colegas
qué piensan y las voces como todo son dispares. Abundan los que sólo
cuentan las ganadas.... "Hasta el día de hoy me visita fulanito que
fue un 25 semanas y está divino" ¿Pero por cada uno de esos cuántos no
nos visitan? Y los que no lo hacen... ¿es porque no viven más o porque
no pueden contarnos como están?.... También están los que te contestan
a raja tabla: "Yo no reanimo a esos niños". Me cuesta creerles tanta
seguridad. Claro está que si está sin ninguna vitalidad no hay mucho
que hacer.... pero si te llaman a las 3 de la mañana (como suele
ocurrir) y te muestran en una bolsa ese prematuro rojo como camarón,
llorando y moviendo sus brazos no le hacés nada? ¿No habría que
ponerle morfina por lo menos para que no le falte al aire y no le
duela nada mientras lo dejás morir calmado porque es tan inmaduro para
sobrevivir?

Otros deslindan toda la responsabilidad en las madres y ponen en los
padres las decisiones: "Si los padres quieren yo les hago todo"
Pero... ¿qué decisiones puede tomar esa madre que está asustada,
rodeada de túnicas que la asustan más y de un entorno hostil que
destruyó junto a esa rotura de bolsas el sueño de un embarazo normal?
Una mujer se puede preparar para cursar su embarazo, pero nunca se
prepara para afrontar la prematurez... ¿Debemos dejar en sus manos
tamaña decisión? ¿Qué padre te va a contestar que no quiere reanimar a
su hijo? En ese punto difiero y creo que debemos también asumir como
profesionales la responsabilidad de ser responsables en nuestro rol
para tomar decisiones... No quiero contarles los que me han dicho que
hacen todo para no tener problemas legales... Pero bueno, a esos les
cuento que ya hay denuncias ganadas en otros lares por haber metido
niños sin indicación a cti... A fin de cuentas es como me decía un
amigo... el buen médico es el que no atropella, observa y hace menos.
Claro está que fuimos formados para hacer y hacer... Lo más fácil es
poner el tubo y la vía, lo más difícil es evitar tener que hacerlo y
reconocer cuando está indicado y cuando no.

Hoy sabemos que los prematuros tan extremos viven más y se mueren
menos con la ayuda de las unidades de cuidado intensivo, aunque nadie
puede afirmar que los sobrevivientes tienen menos secuelas en su
desarrollo posterior... Si sumamos una búsqueda de qué evidencia
fuerte hay para apoyar qué conductas seguir frente a estos dilemas
éticos a esta altura del partido, veremos que aún no hay ninguna de
verdadera fortaleza. Todos caracolean.

No sé cómo seguirá Juan, y cómo serán sus primeros días de vida. Si me
apoyo en lo que he vivido, seguramente le irá mal y sería tan posible
que llegue a vivir sin secuelas como que Uruguay gane el mundial de
basquet... La zona gris de la reanimación (entre las 23 y 25 semanas)
se puede convertir en muy clara a los pocos días. Eso sí, hay que
querer y poder ver la claridad y no enceguecerse. Si lo encontramos
con un ductus abierto incerrable, o acidótico a pesar de las
correcciones, o mal perfundido a pesar de los inotrópicos, o con una
hemorragia cerebral grave o con una radiología sin pulmones... da cómo
para repensar a Juan en ese momento. La viabilidad hay que repensarla.
Y repensar si Juan pudiera hablarnos qué nos diría... Seguro pediría
algún calmante, pediría que quiere estar con su mamá, pediría que no
lo pinchen más, que no lo saquen de la cuna para ponerlo sobre la
balanza helada, que no lo rodeen de más máquinas que ni sabe para qué
sirven y que no se sigan acercando tantos hombres con túnicas para
hablar de él del otro lado del vidrio empañado de la incubadura...
Quizás hasta allí llegó la vida de Juan y debemos ayudarlo a que su
vida termine lo mejor posible. Nuestras acciones no favorecen el
beneficio buscado a un mínimo costo, sino todo lo contrario.

Yo he estado con la túnica al otro lado, discutido montones de los
"sistemas" de Juan, de las "funciones", he armado máquinas diferentes,
lo he pinchado, y también le he dicho a la madre que espere un poquito
afuera mientras lo reviso... He llamado a supervisores para saber cómo
corregir tal problema del medio interno... también alguna vez he
querido seguir adelante no importa qué... Pero me he arrepentido. Y he
puesto analgésicos, he ayudado a personas a morir bien y sin dolor, me
he peleado con compañeros para no seguir, he pasado tardes enteras
charlando con padres que me pedían que no querían que fulanito no
sufriera más... Una vez un padre, mientras reanimaba a su hijo me
dijo: "Doctor, por favor... ya está" y así terminó una reanimación...

Sigo con preguntas y abrumado con lo vivido (como me pasa tantas veces
al atender recién nacidos) y preguntándome si hice bien o mal en
reanimar a Juan por ejemplo...mas quisiera preguntarle a esa madre
cómo está, cómo se siente, como piensa que piensa Juan en estos
momentos. ¡Ojalá pudiéramos preguntarle a Juan! Me gustaría encontrar
algún trabajo que me cuente otras voces que no escucho. La de los
padres que tuvieron prematuros que fallecieron, la de los que los
tienen vivos con un montón de secuelas, la de los propios prematuros
crecidos.... Desde que empecé a atender nacimientos siempre me llamó
la atención cuál es la primer pregunta que hacen los familiares cuando
ven al crío salir del paritorio... No te preguntan si era varón, ni si
respira, ni si tiene todos los dedos... lo que primero preguntan es
¿Cuánto pesó? Esos resabios del peso, es la propia sabiduría popular
que pregunta inconscientemente algo que antes era pronóstico... Los
que pesaban poco hace 20 años no vivían, ni se reanimaban más que por
excepciones. El buen peso era buen síntoma de que todo estaba bien y
hasta el día de hoy eso se arrastra. La gente ya sabe que cuando nace
un prematuro la cosa está mal aunque no lo quiera repetir a los cuatro
vientos...

Quizás de aquí a 20 años tenga algunas respuestas para saber cómo
desenvolverme mejor ante la viabilidad de la vida de los niños que
atiendo.... o quizás tenga más preguntas quién sabe... Igual no me
cansaré de seguir preguntando y preguntándome, con pocas verdades y
más incertidumbres, sin pretender nunca tener  la unanimidad como
escudo.

Sebastián

Testimonios: Temblores

 Les dejamos otra de estas joyitas del Dr. Sebastián Gonzalez.

La puerta de la emergencia estalla y un hombre lloroso irrumpe en el recinto con su niño en brazos. "Doctor por favor haga algo que se me muere" es el grito desesperado del señor que deposita en tus manos, lo más valioso que tiene... su hijo. La mirada perdida, fija y gris del niño no te busca y todo su cuerpo es un saco de temblor y rigideces...
Parece un muerto.

Pocas cosas asustan tanto como el ver a un niño en convulsión. Pocas cosas magnifican la duración del tiempo y convierte a un segundo en minutos y los minutos en días. Un clásico de la pediatría de emergencia que asusta siempre.

La primera vez que me pasó esto estaba leuqueando en la puerta del Pereira y no tuve la mejor idea de estar parado sin hacer nada a dos pasos de la entrada. El niño que estaba ahora en mis brazos y en plena convulsión me transformó en una estatua y no tenía ni idea de cómo proceder frente a la súplica del padre. El que me salvó -y al niño- fue un enfermero que vio mi cara, me arrebató el niño y lo llevó a una camilla con una máscara de oxígeno puesta. A la hora, el mocoso estaba pidiendo teta mientras yo seguía en un tembladeral... Era una convulsión febril como tantas que me hicieron también descubrir el fascinante mundo de la pediatría y la capacidad del niño sin límites de convalecer.... ¿Cómo aquel niño que hacía un rato estaba medio muerto en mis manos ahora pedía la teta?

Así aprendí también cómo era un rostro maquillado de terror, la cara de aquel padre. Y la mía. Desde entonces respeto como nada al niño que convulsiva y entiendo la angustia de un padre cuando te relata el episodio. Así también me enojo cuando un colega se viste de soberbia y descalifica al padre al interrogar el episodio. "¿Fueron 10 minutos o menos? ¿Movía el brazo al principio o era todo el cuerpo? ¡Por favor póngase de acuerdo!  Lo más seguro es que ese padre esté en shock un buen rato y no sepa ni pueda darnos la información que precisamos y que llegue de forma involuntaria a cambiarnos el relato. No soy padre pero supongo debe ser la emoción más aterradora el ver convulsivar a tu propio hijo.

Esta anécdota viene a cuento porque hace un tiempo atendimos a un niño con encefalitis a herpes que se presentó en convulsión. Varón sano de 6 meses que tuvo la mala pata de contraer esa desatrosa enfermedad. La primera consulta fue por una convulsión febril compleja cursando una infección respiratoria cuyo relevo infeccioso (LCR incluido) no mostraba nada raro y no aparentaba estar gravemente enfermo. Se le dio el alta con control clínico y estaba de vuelta a los dos días con un cuadro más grave. Regresó con sindrome convulsión-coma con hipertensión craneana descompensada que necesitó hasta una craniectomía decompresiva.

Hablé con la compañera que lo atendió la primera consulta que fue a buscarme con la pregunta de si habría obrado mal. Mi respuesta fue que la verdad no sabía. Ella me dijo que le dio el alta muy segura y que el niño parecía tener sólo una convulsión febril (que es lo que seguro todos hubiéramos pensado en esa primer consulta). El LCR extraído en ese primer momento era normal (aunque los estudios virológicos quedaban pendientes) y el niño tenía un examen postcrítico neurológico normal para su edad. La cuestión planteada es a lo que tantas veces el médico emergencista se enfrenta:dar el alta o no con un LCR normal en la mano. Siempre me rechinó eso de hacer una maniobra invasiva del SNC y dar el alta a las dos horas. Un LCR normal no descarta infección central por más que la aleja... el sentido común me dictó siempre que si hago la maniobra e invado lo más cuidado de la economía de un niño es porque pienso que pueda tener una infección allí.... De ahí a estar dos horas después el alta a la casa es algo que las pautas me dictan a veces hacer pero nunca convence...Me inclino a prolongar la observación internado hasta ver como evoluciona el campeonato sinhacerle nada y todo: observarlo. Y no doce horas sino las que necesite yo para estar tranquilo.  La EVOLUCION clínica es un arma valiosísima y vilipendiada en el mundo apurado que nos toca vivir... Ese mundo en el que es más difícil no hacer que invadir, el de los resultados rápidos y el YAÍSMO convertido en casi religión...

Si hubiera quedado internado ese niño por ejemplo (aún sin hacerle nada), se hubiera visto que continuaba con fiebre, que nunca volvió a alimentarse bien y que dormía más de lo común... Esto es con el diariodel lunes claro está, y quizás esta otra conducta no hubiera impedido una evolución tan catastrófica...

Hoy, a mi regreso vacacional y con otro año en curso, les envío una linda revisión de la Ped in Review acerca del mundo de las encefalitis y otro caso clínico chileno sobre un caso de herpes parecido al que tuvimos... Agradezco a los amigos que me piden que siga escribiendo impresiones como estas de hoy. La mejor manera de que al arte de la medicina prosiga y pase de generación a otra es compartiendo vivencias, errores, alegrías y derrotas... todo lo que hace que la medicina sea la expresión más  colorida de la vida misma. Lo que hago no es más de compartir cosas vividas por mí y por otros que me lo contaron. Me alegra gusten y sirvan. Los dejo.

Abrazo, Sebastián

Craniectomía descompresiva en encefalitis herpética. Caso clínico RAÚL BuStoS B.1, SEBAStIÁN VIguERAS A.2, JAImE PINto V.2 Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 467-472

Encephalitis in the Pediatric Population Stephen J. Falchek Pediatrics in Review 2012;33;122 DOI: 10.1542/pir.33-3-122