16 sept. 2013

Testimonios: Niños, neumonias y Kussmaul

Les dejamos otro aporte del Dr. Gonzalez.


Diga 33

Los grandes científicos son los que observan la naturaleza, la desnudan, cuestionan y tras ensayos diversos, logran que el resto podamos entenderla. El médico debiera ser investigador, además de buen clínico. Para serlo, la llave del conocimiento clínico es el estudio de la interpretación de los sentidos: la semiología.

La semiología es el arte y la ciencia del diagnóstico clínico. Es la ciencia básica del médico y quien se aparte de ella, será un buen técnico, mas nunca un médico completo. Ahora pregunto ¿cuando y cuánto estudiamos semiología? ¿Nos estamos actualizando en su aplicación? ¿O es algo que estudiamos en la etapa de pregrado y salvado el examen nunca más?
Todos sabemos que la semiología, de no hacer algo al respecto y la protejamos, va en vías de extinción. No es un tema menor, sino todo lo contrario. El día que dejemos de ser clínicos, vaya a saber qué sucederá, pero seguro no será algo bueno. Es una ciencia que ha pasado a tercer plano, al ser arrollada por el mundo moderno, que avasalla y quita tiempos.

Si lo pensamos, todo es un tema de tiempos. Para hacer un diagnóstico clínico necesitamos tiempo y con él, entrenamiento. El buen clínico precisa entrenamiento para tener sus sentidos prontos para descubrir en el paciente los datos del examen y del interrogatorio que le faciliten encontrarle la pista a la enfermedad. Nadie puede en 5 minutos hacer eso. ¿O sí?
Yo andaba viendo niños en el triage de la emergencia, los cientos de mocos que se ven en el invierno. la misma historia una y otra vez. De repente estaba con un enano que consultaba por fiebre y tos de 3 días. Inmerso en las cuatro paredes del viejo triage donde teníamos como cinco camillas para irles viendo en tandas, veo que la pediatra de guardia se me acerca y me pregunta: Ché Seba, ¿no le pediste la placa todavía? ¡Mirá como tiene el cachete!.... Acto seguido me fijé en que aquel lactante tenía un cachete muy eritematoso, y no era porque se hubiera apoyado en los hombros de su madre. ¿De qué me estás hablando? le pregunté a mi jefa. Mirá nene, pedile la placa y ya te cuento que tiene la neumonia a izquierda -que era del lado del eritema-.... y metele, que afuera hay cientos de madres quejándose del retraso...

Pues resulta que el susodicho tenía bruta neumonia lobar y terminó marchando muy bien con los antibióticos indicados. La jefa se me perdió en el bullicio de la guardia y para cuando me la crucé ya ni tiempo tuve de preguntarle dónde había aprendido eso. Fui a la fuente a buscar el signo del cachete así aprendido. Les cuento a los que tengan interés que está descrito en el viejo y querido tratado de pediatría de Nelson. Nota: en ese libro si no está todo, pega en el palo.

Lo que me impactó del descubrimiento de ese signo, fue la magia que envolvió el momento. La semiología tiene ese embrujo que sólo domina el que la conoce o se esfuerza por descubrirla. Con nuestras manos y sentidos en marcha podemos encontrar cosas sin siquiera pedir un examen. ¿Cuando fue la última vez que hicieron un diagnóstico sin pedir un estudio paraclínico? ¿Cuánto tiempo pasamos sentados frente a nuestros pacientes escuchando sus quejas? Y si no podemos desligarnos de los estudios, pues por lo menos podríamos pedirlos con una pregunta hechas clínica en un comienzo.
Hoy, a propósito de un par de pacientes vividos en el hospital las últimas semanas, recuerdo a un alemán que brilló en el siglo 19 y que era tan buen clínico como investigador: Adolf Kussmaul.
Kussmaul vivió durante una época en que el imperio alemán estaba en un apogeo científico, cuando la fisiología comenzó a ser aplicada en manera coordinada con la clínica. El buen Adolf describió muchas enfermedades variadas. Desde la polarteritis nodosa al sindrome pilórico. Dejó descritos tantos signos que llaman la atención y que hace que no haya uno, sino varios signos de Kussmaul: el pulso paradójico que vemos en los tamponamientos torácicos, la reptación gástrica en las estenosis pilóricas, la supuración del conducto de Wharton en infecciones parotídeas. Su vedette, y por todos conocido es lo que él describió como "hambre de aire", la respiración típica del diabético acidótico.

Leí la historia de este alemán a propósito de este signo tan particular. Pero lo que más me llamó la atención de este genio médico europeo fue su relación con los faquires. ¿Qué dice este muchacho? ¿Faquires?
Faquir, o "pobres" en persa, son aquellos milenarios seres que desarrollaron mendigando, habilidades fuera de lo común. Por el mango, eran capaces de tragarse una espada rígida y no morir en el intento. Adolf se apoyó en estas habilidades para desarrollar las primeras técnicas de endoscopía. La gastroenterología surge así como especialidad. Ejemplo de que ver y observar no son la misma cosa. Asombroso.

Hasta la vuelta,
Sebastián

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