21 jul. 2013

Testimonios: La bocina de Jorge (EPAP, PEEP, CPAP)

Les dejamos otro de los aporte del Dr. Sebastián Gonzalez.


Hoy pretendo hacer el ejercicio de contarles un par de historias y explicar lo que entiendo de algunos temas. No pretende ser una clase ni mucho menos, sino todo lo contrario. Pretendo aprender explicando, que es la mejor manera de aprender. Si encuentran errores en lo que cuento tanto mejor. Les pido me escriban así seguimos aprendiendo juntos.
Hace un tiempo asistí a una tele conferencia donde unos mejicanos disertaban sobre ventilación del distrés respiratorio. Repetían con su acento "pep" una y otra vez... En Uruguay el acrónimo suena a bocina y describe la presión positiva al final de la espiración. Le llamaré de aquí en adelante "pip" a la peep.

A mi me costó entender la nomenclatura y aún me confundo. Algunos compañeros no vinculados al intensivismo me han preguntado si no son todo lo mismo. ¿Lo son? Cuando intento explicar lo que entiendo me embrollo en palabras. ¿Cuál es la diferencia entre EPAP, PEEP, CPAP? ¿Son el mismo perro con distinto collar? Me daba verguenza preguntar una y otra vez estas cosas, ningún libro me lo aclaraba y en el cuidado intensivo la jerga hace que la confusión se expanda y llamemos peep a la cpap, y alvesre ... Para el médico general y el pediatra es importante involucrarse con estos temas ya que el soporte respiratorio no invasivo se hace cada vez más frecuente y hay aparatos ventilatorios por todos lados, hasta en los domicilios de grandes y chicos. Más de un colega que hace radio quiere dar marcha atrás cuando llega a una casa y hay una tortuga con luces funcionando.  

La bocina es una presión positiva espiratoria. Para generar pip necesitamos una válvula espiratoria independiente del flujo de aire que haya, colocada en el ventilador. También pueden serlo nuestras cuerdas vocales (quejido=autopip=pip intrínseca=nosotros queremos dejar cerrado del sistema de alguna forma parecido a como hacemos con el amigo Antonio Valsalva). Pero cuando hablamos de pip lo hacemos para ventilación mecánica invasiva. Esta válvula impide que el sistema respiratorio al espirar vuelva a la presión atmosférica, o sea que deja al sistema respiratorio con presión. Esto sucede al FINAL. Como la forma en que empecé a entender ventilación mecánica es el salvador y complejo ambú, les recomiendo que vean cómo funciona una válvula de peep (sí sí desarmen una si pueden en sus trabajos), y verán que no es más que una perilla con un resorte valvulado. Es más, exijan a los dispensadores de las móviles que siempre los ambú tengan una. Si alguien usa un ambú es porque requiere ventilación mecánica y hoy día dejar pip es casi obligatorio. Aunque sea un poquito.
La prima hermana, la cpap antes se conocía como "peep espontánea" porque se usa en los que respiran solos. Pero no son lo mismo aunque sean dos presiones. La pip es al final, la cpap es una presión CONTINUA en la vía aérea donde se aplica un flujo continuo de gas en AMBAS fases respiratorias, ya desde la inspiración y sin válvulas. Por eso dejan de roncar los roncadores cuando usan cpap ya que impide que cierren sus vías aéreas. La otra prima, la "Epap" es cuando dejamos en ventilación no invasiva (sin tubo) presión positiva ESPIRATORIA luego de haberles dado una presión positiva en la inspiración (IPAP) en aquellos que respiran solos. No hay EPAP sin IPAP ya que IPAP+EPAP=BINIVEL=BIFASES=BIPAP. En resumen, dejemos presión en la vía aérea de alguna forma y evitemos que los alveolos se colapsen. La forma la elegimos según si puede ayudarnos el paciente o no.

Bueno, si hasta aquí llegaron los que ni idea tienen lo que escribí, les contaré una historia, la de Jorge, que algo sabe del tema y leyendo sus escritos entenderán algo mas de las virtudes de la presión positiva.

Hay momentos que definen nuestras vidas. Una visión, un hecho, un sueño. Algo. El de Jorge fue una noche en que lo llamaron para cuidar a un recién nacido que agonizaba con dificultad respiratoria. Familiar de un colega amigo. Antes de saber lo que iría a hacer esa noche, Jorge había estudiado mucho. Estudio cirugía, y se interesó por el otro lado de la mesa operatoria ingresando al mundo de la anestesia infantil en una época que se intubaba niños con los dedos porque casi no existían las palas de laringoscopios para niños chicos. La idea genial de Jorge surgió estudiando lo que estaban haciendo un tal Harrison y su equipo en Sudáfrica, que encontraron una explicación para el quejido de los neonatos con membrana hialina. 

La naturaleza, nuestra sabia madre, le informa al niño que se está quedando sin capacidad residual, entonces le impone que cierre sus cuerdas y así se impide el colapso alveolar. Esto mejora la ventilación alveolar y la oxigenación. Pero claro, todo tiene un costo y límites. Este mecanismo se agota porque impone un gran trabajo respiratorio. Los sudafricanos intubaban estos niños y veían que el nene que hasta el momento de intubarlos estaban con quejido, tras la intubación desaparecía. El quejido se iba, todos contentos, menos el niño que en vez de mejorar, empeoraba. Y si lo extubaban, el quejido volvía y el niño oxigenaba mejor. ¿Qué hacía el ensordecedor quejido? ¿Qué le estarían quitando con la intubación?

Entonces Jorge se puso a buscar una manera de agregarle al tubo un quejido artificial, ese algo más que el tubo a su paso por las cuerdas quitaba: presión. Imitó el quejido natural. Se le ocurrió añadir una línea de aire bajo agua para generar presión en el sistema. Ingenió uno igual con una carpa cefálica con una entrada para un flujo de aire que al apretarla aumentaba la presión intracarpa . Así surgió el cpap. Como siempre, las ideas simples, las más geniales. Aquella noche que comentaba, fue la primera vez que se administró presión positiva continua al intubar en la clínica pediátrica. Y la mortalidad neonatal cayó a pique.

En la medicina intensiva la pip y el cpap tuvieron idas y vueltas, amoríos y desencuentros. La ventilación dejando presión positiva al finalizar la espiración comenzó a aplicarse por el mundo médico por Barach y colaboradores por el 1938, para el edema pulmonar cardiogénico. Luego ante el devenir de los diuréticos de asa, pasó a segundo plano. Hasta que el mundo de la aviación empezó a interesarse por su aplicación para oxigenar a los aviadores a gran altura. Los pilotos no la toleraban muy bien (sobretodo su corazón) así que la abandonaron por ventilación con presión intermitente. Pasaron muchos años hasta que George Gregory, aquella noche del 71 le salvó la vida a aquel niño -que aún está vivito y coleando - y cambió el mundo de la ventilación para siempre. Gracias Jorge.

Además de una entrevista a George Gregory, les dejo un abrazo y un link interesante para los que piensen que un ambú es simple. ¡Cuánto se equivocan!  



14 jul. 2013

Como funciona el efecto placebo?

 Les dejamos un video que encontramos sobre la explicacion del funcionamiento del efecto placebo, a cargo del Prof. Nicholas Humphrey.

Discutible, pero al menos interesante.