Glaucoma:
El glaucoma supone la pérdida progresiva de las fibras de la retina relacionadas con una lesión del nervio óptico que se debe al aumento de presión del ojo.
En un principio, el glaucoma no presenta ningún síntoma pero a medida que pase el tiempo se comenzarán a sentir defectos y dificultad para la visión.
El glaucoma no suele producir dolor y la aparición de estos síntomas implica que haya un punto avanzado en la enfermedad.
"De algo hay que morirse" es el refrán popular que podría complementar
el título y la culminación de estas reflexiones que hoy les escribo...
Un libro estadounidense llamado "Overdiagnosed: making people sick in
the pursiut for health" publicado hace más de un año, hizo partir la
cabeza a más de uno. Es más; esta cachetada a nuestra medicina actual
puso en debate al norte (esperemos por el sur no tarde en llegar
tanto) acerca del problema del sobrediagnóstico, una epidemia moderna.
¿De qué me estás hablando Sebastián?
Hace unos meses el Profe Díaz envió un artículo de la BMJ de un
reportero australiano (R Moynihan) que estudia el tema e invita a
pensar. No es un amarillista sino un interesado y serio investigador
en medicina y que ha publicado en las revistas médicas más notables,
con suceso. Ese artículo que les estoy reenviando por si alguien no le
llegó, lo leí hace unos días acerca de una gran calentura que me
agarré cuando me enteré que a un lactante que había atendido le habían
diagnosticado reflujo severo como causa de un maldito ALTE que hizo...
¡Lo más gracioso es que es un niño que nunca vomitó! ¡En su vida! Sí
sí, ya sé que me van a contestar que el reflujo en lactantes chicos es
causa de mil cosas... Pues le contesto a mis amigos (a pesar de que me
sumerja en mi terquedad) que no les creo... Y que ese lactantito que
no volvió a reiterar nunca más nada, se comió quince días internado
esperando paraclínica y estudios...
Si alguien algún día me logra enseñar qué es esa sigla inglesa se lo
agradezco mucho. Sí sí, ALTE. Porque para mí no es más que un enorme
saco roto en donde metemos las cosas que no sabemos lo que son y nos
facilita el camino al sobrediagnóstico (también es una sigla que llena
muchos bolsillos a unos cuantos servicios tercerizados pero esa ya es
otra historia). El ALTE en la Pediatría causa sobrediagnóstico como lo
fue el PSA en adultos para la detección de cáncer de próstata en
varones. Sí sí, ya sé que me van a contestar que eso es porque ninguno
Xy quiere ir al Urólogo... Pues le contesto que es así, que le huyo al
dedo hurgador pero que también en EEUU se ha demostrado que no sirve
para nada y que hay unas cuantos que despidieron sus próstatas en las
mesas de operaciones al santo botón.
Para no hacerlo tan machista el asunto les cuento que las mamas
femeninas no han salido indemnes de la cacería de sanos. Se sospecha
que hasta un tercio de los tumores detectados en mamografías de
screening podrían ser sobrediagnóstico. Así como lo oyen. Muchas
mujeres diagnosticadas como cáncer de mama de esa forma, no hubieran
tenido síntomas por el tumor en sus vidas.
Podríamos definir al sobrediagnóstico como el hallazgo de
anormalidades que no estaban destinadas a hacernos daño. No llega a
ser como aquello de "no voy al médico porque siempre que voy me
encuentran algo", pero se le parece... Conforme pasa el tiempo, con
los adelantos (¿adelantos?) en técnicas de screening, tenemos cada día
más chances de que nos digan que estamos enfermos. La pregunta mundial
de algunos cuestionadores (ojalá nunca falten de esos), pone a los
servicios de salud, al propio sistema como un introductor, generador
de enfermedad... La chapa de enfermo se la ponemos a unos cuantos. Y
muy contentas las grandes corporaciones del medicamento y la
tecnología médica. Cuando hacemos screening, muchos serán favorecidos,
pero el asunto es saber que hay unos cuantos que no. Es más, hoy día
se pone en debate la propia definición de cáncer tal como la
entendemos... Se sabe que hay tumores de muy lenta progresión, otros
que regresan, etc.¿Cómo saber cuando pegamos en el clavo? Hoy la
respuesta no la tenemos.
También caemos en sobrediagnóstico si cambiamos ciertos límites de
normalidad, luego de los cuales uno pasa a ser un enfermo. Ejemplo: el
tratamiento de ciertas formas de osteoporosis, dislipemias y diabetes
gestacional (¡que con la nueva definición entrarían hasta un 20% de
las embarazadas!). Con el mero cambio de medicar los actuales términos
de presión "normal-alta", hay 100 millones más de personas tratadas
con antihipertensivos (de los doce miembros del panel de expertos que
redefinieron lo "normal alto", once tenían vínculos con la industria y
la mitad de ellos con más de 10). Les acerco otro artículo de Moynihan
que habla de los lazos ocultos que unen a más de un panel de expertos
(que cambian dichos límites diagnósticos) con corporaciones... ¿Es un
asunto de apertura de mercado se entiende? Cuanto más enfermos
tengamos... Incluso algunos autores llegan a estipular que las
definiciones de enfermedades comunes se han ensanchado tanto que todo
adulto tiene alguna enfermedad crónica... Para un poquito... Esta
venta de enfermedad hay que pararla. Clamemos por panel de expertos
sin intereses y con la mejor evidencia científica.
Cuanto más busquemos, más encontraremos. Cuantos más diagnósticos
hagamos en gente sana, más sobrediagnóstico haremos. En definitiva el
que busca encuentra ¿no? Pero cuanto más buscamos por el hecho de
buscar en gente asintomática, más chances de tratar personas que no lo
necesitaban. Volviendo al sísí varios me contestarán que "mirá si no
lo encontrabas antes y llegamos tarde" Pues bien, contesto que yo
estudié para tratar enfermos y no sanos y que me gusta atender a aquel
que viene con una dolencia real, que me gusta diagnosticar
enfermedades y no "posibles enfermedades". Si seguimos así va a llegar
el día en que estudiemos el genotipo de embriones y los desechemos de
una por el mero hecho de tener tal o cual gen que podría en un
determinado momento darle aquella probable enfermedad... Yo, en
principio, me abstengo de ayudar a hacer de gente sana, pacientes. Por
lo menos intento.
Cuando encontramos algo malo en un individuo asintomático, en
principio no sabemos si lo que hicimos es o no un sobrediagnóstico.
Pero como sí sabemos que en el que hicimos un sobrediagnóstico le
haremos un daño seguro (sobretratamiento), en principio mejor Primun
non nocere. Y para ser enfermo, primero hay que estarlo. Y recordar
que siempre de algo hay que morirse.
Para no quedar como un desquiciado y me diagnostiquen algún tipo de
insanía mental persecutoria les acerco algunos de los artículos que me
ayudaron con estas líneas. La idea es no tener la respuesta, sino
alertar ciertas consecuencias de imprudentes actos que se nos están
haciendo demasiado cotidianos... De los cómplices del mercado me
desentiendo porque para mí no son colegas y ni los defino médicos...
Saludos, Sebastián
PD: Espero que el domper que le mandaron a mi amigo no le ocasione un
QT prolongado. Luego les cuento
Hay un gran número de pacientes que presentan molestias abdominales y alteraciones de las deposiciones, sin que se encuentre la causa que justifique el proceso. Este cuadro recibe el nombre de síndrome del intestino irritable. Para su diagnóstico se han elaborado por consenso los llamados criterios de Roma (revisados en 2006) que son los siguientes:Molestia o dolor abdominal recurrente, por lo menos 3 díasal mes en los últimos 3 meses, que reúne dos de las siguientescaracterísticasSe alivia con la defecaciónSe asocia con un cambio en la frecuencia de las deposicionesSe asocia con un cambio en la consistencia de las hecesLos siguientes síntomas no son esenciales para el diagnóstico, perosuelen ser frecuentesFrecuencia de las deposiciones anormal (más de 3 al día o menosde 3 a la semana)Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas)Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación deevacuación incompleta)Evacuación de mocoSensación de distensión abdominalEste cuadro clínico se presenta en el 10-20% de la población general y es más frecuente en mujeres. Supone el 20-50% de las consultas de gastroenterología y su costo social es enorme.
En la revista LabMedicine de julio del 2009 se publicó un interesante artículo de Lucía M. Berte acerca de lo que ella lamó los 5 derechos del paciente relacionados con los test de laboratorio.Estos son los que luego han motivado una frase que se oye a menudo, a saber:"La prueba correcta en el paciente correcto y en el momento correcto".¿ Cuales son estos 5 puntos importantes que además pueden contribuir a la racionalización del uso de los test de laboratorio ?1) El paciente correcto: es decir identificación correcta de las muestras, incluso en pacientes inconscientes en urgencias o en tomas de muestras masificadas.2) El test correcto: facilitar en la medida de lo posible la solicitud de las pruebas correctas con formularios en papel u online que sean fáciles de utilizar, evitando en lo posible los errores de lectura e interpretación.3) En el momento correcto: todo el control de calidad, calibraciones, etc de un laboratorio sirven de muy poco si la muestra no se ha recogido en el momento correcto ( fármacos, falta de ayuno, etc.).4) El indicador correcto: los médicos peticionarios y los especialistas de laboratorio necesitan ponerse de acuerdo en que marcadores y/o test son los correctos para el diagnóstico de cada patología en cada momento determinado de la enfermedad. Para ello va a ser necesario el establecimiento de reuniones a fin de aprender a utilizar estos recursos de un modo más racional y en favor del paciente.5) El diagnóstico correcto: no hay duda sobre el inmenso valor de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico, seguimiento y control del tratamiento en los pacientes. Sin embargo lo que garantiza este valor es la seguridad continua de la precisión y exactitud de los resultados. Es por ello que debe de haber un continuo control de la calidad de los resultados del laboratorio.Junto a todo esto una mejora en los conocimientos acerca de los análisis clínicos por parte de los médicos que solicitan las pruebas, comentarios, mensajes, aumento de la información on-line y mejoras en los formularios de petición, pueden contribuir a una gestión racional de la demanda de pruebas al laboratorio.
Ann. Clin. Biochem. July 2012 vol. 49 no. 4 323-336
Lo que la ignorancia vela, los libros alumbran.
Siendo residente de primer año, en una guardia de piso en el hospital,
me llamaron para revisar a un niño que había ingresado. Era un
lactante tierno con la famosa desnutrición del primer trimestre. Con
dos meses, parecía un viejito. Como eran las tres de la mañana sólo
atiné a indicarle leche modificada (que tragaba desesperado) y regresé
al cuarto médico para intentar dormir. En la sala a la mañana los
compañeros se encargarían de hacer los cálculos obligados de peso,
talla, y todo el plan de reparación nutricional del cual yo no sabía
ni pitos...
La sorpresa fue cuando una docente atinó a preguntarme: ¿y que score Z
tiene para peso y talla? ¿Zeta? le pregunté. Son las tres de la mañana
y querés que me ponga a hacer matemáticas? - Ni idea, pero está piel y
hueso el botija mirá- proseguí y me zambullí entre las sábanas... Sólo
atiné a ver de refilón su cara como tomate ante mi poco académica
respuesta.... Para ser sincero a esa altura de mi carrera lo de zeta
me sonaba más a un cártel de narcos mejicanos que a un índice
estadístico....Un desastre.
Aunque no es mi tema preferido, pero es indudable que es vital para el
pediatra conocer, hoy les acerco un precioso artículo de la Ped in
Review que enfoca ciertos puntos acerca del "Failure to thrive", "el
fallo de medro"... en fin, el nene que no crece... Como una revelación
me llegó la destrucción de unos cuantos paradigmas.
El que más me rompió los ojos (y que nunca había escuchado siquiera
comentarios): que no todo niño sano sigue su carril de crecimiento una
vez que lo ha alcanzado...¡No! Existe además de un "catch up" un
"catch down". Pues qué interesante fue para mí el descubrir que está
demostrado (les acerco el artículo que lo encontró ya en el 2004) que
los niños sanos -en sus primeros dos años sobretodo- pueden cambiar de
percentiles hacia abajo... ¡hasta un 45% de los lactantes menores de 6
meses lo hacen y cruzan hasta dos carriles mayores de las curvas de
peso! ¡Y son 100% sanos, como para ponerlos en una propaganda de
conaprole!
Otra novedad que se veía venir: la paraclínica hay que tirarla a la
basura en estos niños si no hay orientación clínica previa.... Al
menos esa es la evidencia al día de hoy: las "rutinas de primera
línea" no hay que usarlas si no tenemos una pensamiento brújula que
nos guíe... Más de un mareo y ganas de tirar alguna paraclínica que no
pega con el nene que nos mira desde la camilla ha generado esta cara
conducta...
Hasta la vuelta, espero sirvan los materiales.
Salute, Sebastián.
Los medicamentos genéricos van tomando una posición cada vez más dominante en el mantenimiento de la salud. En este breve análisis, revisamos este fenómeno.
El cuidado de la salud ha requerido desde siempre del uso de medicamentos para ayudar mejorar o aliviar padecimientos.
Desde el inicio de la Farmacología como ciencia formal y hasta hace algunos años con una Industria Farmacéutica ya formalmente establecida, los medicamentos vivieron una enorme fase de expansión al descubrirse muchísimos parte-aguas que revolucionaron (literalmente) los cuidados de la salud.
Desde el surgimiento de la penicilina y la evolución de los distintos antibióticos, pasando por medicamentos para el control del colesterol, la hipertensión arterial, los síntomas gastrointestinales, enfermedades dermatológicas o potentes analgésicos, sin olvidarnos de los tratamientos que han hecho de la disfunción eréctil, una suerte de mínimo inconveniente, hasta las más modernas terapéuticas para padecimientos como cánceres, los distintos tipos de hepatitis, Parkinson, Alzheimer o el mismo HIV/SIDA; cada uno de estos medicamentos fue objeto de investigación y desarrollo por parte de las diferentes empresas que los descubrieron y comercializaron en sus inicios.
Quienes nos dedicamos a la salud, tendremos siempre presente la década de los 90s del siglo pasado. Seguramente será recordada como la década de los “Blockbusters”: Medicamentos de vanguardia con éxitos comerciales que generaron (literalmente) miles de millones de dólares en ventas para las empresas que los lanzaron al mercado.
Sin embargo, a partir del inicio del siglo XXI se llega a un punto donde sólo quedan dos caminos:
a) La biotecnología. Con compuestos desarrollados a partir de proteínas biológicas y organismos -algunos modificados genéticamente- de donde surgen modernos tratamientos para el cáncer, o las enfermedades huérfanas, por citar un par de ejemplos.
De la misma forma surgen vacunas y tratamientos nuevos para padecimientos que no existían (o no se habían definido) hace algunos años como la Hepatitis B y C o la Influenza H1N1.
Los medicamentos biotecnológicos tienen un gran futuro. Sin embargo, su costo de producción y su precio de venta son altos.
b) Los Medicamentos genéricos. Todos aquellos medicamentos que ya no son la marca que originalmente fue lanzada al mercado. Al ser desarrollados a partir de formulaciones y técnicas cuya patente ha vencido, sus costos de producción y sus precios de venta son dramáticamente más bajos.
Los genéricos son la solución que hoy existe a todos lo problemas “comunes” de salud. Prácticamente el 85-90% de los padecimientos del ser humano son tratables de forma segura con un medicamento que ya es un genérico y cuyo costo es hasta 70% menor a la formulación original.
